Labirintite: o que é e como tratar

O que é labirintite

Labirintite é a inflamação do labirinto, a parte do ouvido interno que abriga, no mesmo bloco ósseo, a audição (a cóclea) e o equilíbrio (os três canais semicirculares e os órgãos otolíticos, utrículo e sáculo). Quando o labirinto inflama, o cérebro passa a receber de um dos lados um sinal de equilíbrio mais fraco e descompassado em relação ao lado sadio. Essa assimetria aguda entre os dois vestíbulos é o que gera a vertigem: a ilusão de que você ou o ambiente gira.

O detalhe que define a labirintite propriamente dita é o envolvimento da audição. Como cóclea e órgão vestibular compartilham a mesma cápsula ótica e a mesma irrigação (a artéria labiríntica, ramo terminal sem circulação colateral), a inflamação tende a atingir as duas funções juntas. Por isso a labirintite soma à vertigem um sintoma coclear do lado afetado: perda auditiva neurossensorial, zumbido ou sensação de ouvido tampado.

A causa mais frequente é viral, muitas vezes depois de um quadro de vias aéreas; a forma bacteriana (labirintite supurativa ou serosa) é rara e mais grave, em geral por extensão de uma otite média ou de uma meningite ao ouvido interno. É por isso que antibiótico não trata a labirintite comum: a maioria é viral, e o antibiótico para labirintite só faz sentido na forma bacteriana, identificada pelo médico.

O problema é que, no uso cotidiano, “labirintite” deixou de ser um diagnóstico e virou apelido para tontura em geral. Muita gente diz ter labirintite quando, na verdade, tem crises de vertigem ao virar na cama (VPPB), uma inflamação só do nervo do equilíbrio (neurite vestibular), tontura ligada à tensão no pescoço ou desequilíbrio de outra origem. Esse uso amplo atrapalha o tratamento, porque cada causa tem uma conduta diferente, e em alguns casos uma urgência se esconde atrás do rótulo. Antes de tratar uma “labirintite”, o passo mais importante é descobrir o que, de fato, está causando a tontura.

As causas que se confundem com labirintite

Separar a labirintite das suas sósias é o que define a conduta. Quatro quadros respondem pela maioria das tonturas rotuladas como labirintite, e cada um tem uma topografia, um mecanismo e um padrão temporal próprios. Reconhecer esse conjunto, mais do que qualquer exame isolado, é o que orienta o diagnóstico.

A neurite vestibular (ou neuronite vestibular) é a que mais se aproxima do que o senso comum chama de labirintite. É uma inflamação do nervo vestibular, provavelmente por reativação viral (postula-se o herpes-vírus simples tipo 1 nos gânglios), em geral poupando o ramo coclear. Provoca vertigem rotatória intensa e contínua, que dura de horas a dias, com náusea, vômitos e desequilíbrio para o lado lesado, mas sem perda auditiva nem zumbido, o que a separa da labirintite verdadeira. Ao exame há um nistagmo espontâneo horizonto-rotatório que bate para o lado sadio, e a recuperação se dá pela compensação vestibular central, processo de reaprendizagem do cérebro que a reabilitação acelera.

A VPPB (vertigem posicional paroxística benigna) é a causa mais comum de vertigem na população e a mais confundida com labirintite. Otocônios (cristais de carbonato de cálcio) que normalmente ficam fixos no utrículo se soltam e migram para dentro de um canal semicircular, em geral o posterior, fenômeno chamado canalitíase. A cada mudança de posição da cabeça, esses cristais deslocam a endolinfa e estimulam o canal de forma indevida, disparando crises de vertigem intensas, porém muito curtas, de segundos, ao deitar, virar na cama, levantar ou olhar para cima. Não há perda de audição.

O diagnóstico é clínico, pela manobra de Dix-Hallpike, que provoca um nistagmo posicional típico, com latência de poucos segundos, caráter rotatório e esgotamento. O dado mais importante é que a VPPB tem tratamento próprio e muito eficaz, feito em consultório: as manobras de reposicionamento, como a de Epley.

A doença de Ménière cursa com crises de vertigem que duram de minutos a horas, acompanhadas da tríade característica: perda auditiva neurossensorial flutuante (de início nas frequências graves), zumbido e plenitude aural, a sensação de pressão ou ouvido cheio do lado afetado. O substrato é a hidropsia endolinfática, um acúmulo de endolinfa que distende o labirinto membranoso. É um diagnóstico de critérios clínicos, e não de um exame único, e exige acompanhamento com otorrinolaringologista, incluindo medidas de estilo de vida e, com frequência, restrição de sal.

Por fim, há a tontura cervicogênica, ou tontura de origem cervical, o ângulo em que a clínica de dor mais contribui e o que o rótulo “labirintite” costuma encobrir. A coluna cervical alta (occipito-C1-C2-C3) é densamente povoada de proprioceptores que informam ao cérebro a posição da cabeça e alimentam os reflexos cervico-ocular e cervico-espinhal. Quando há dor, rigidez e pontos-gatilho na musculatura suboccipital e cervical, essa aferência fica distorcida e conflita com o que os olhos e o labirinto sinalizam. O resultado não é a vertigem rotatória clássica, e sim uma sensação de desequilíbrio, instabilidade ou cabeça leve, que tipicamente acompanha a dor cervical e piora com a postura mantida e o movimento do pescoço.

É uma tontura de exclusão: afasta-se o labirinto antes de atribuí-la ao pescoço. Esse mecanismo é detalhado na página sobre tontura cervical e seus sintomas.

Vale ainda separar a cinetose, o enjoo de movimento (em carro, barco ou avião), que muita gente também chama de labirintite. A cinetose não é inflamação nem doença do labirinto: é um conflito sensorial transitório entre o que os olhos veem e o que o sistema vestibular sente durante o deslocamento, e cessa quando o movimento acaba. Não tem cura porque não é doença; o que existe é prevenção e medidas para reduzir o desconforto. Reconhecê-la evita tratar como labirintite algo que não é.

Como o médico diferencia: o exame HINTS

A pergunta que organiza a avaliação de uma vertigem aguda e contínua não é qual o nome bonito do quadro, e sim uma só: a causa é periférica (labirinto ou nervo vestibular, quase sempre benigna) ou central (tronco encefálico ou cerebelo, que pode ser um AVC)? Para isso existe um exame de cabeceira rápido e validado, o HINTS, sigla de seus três passos: Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew. Em mãos treinadas e no cenário certo (vertigem contínua com nistagmo, a chamada síndrome vestibular aguda), o HINTS chega a ser mais sensível que uma tomografia precoce para detectar um AVC de fossa posterior.

Head-Impulse (impulso cefálico)

Testa o reflexo vestíbulo-ocular. O examinador gira rápido a cabeça do paciente para um lado enquanto ele fixa um alvo. Na lesão periférica, o olho não acompanha e faz um movimento de correção (sacada de captura): teste alterado, sinal tranquilizador. Quando o teste é normal numa pessoa com vertigem contínua, isso paradoxalmente aponta para causa central.

Nystagmus (nistagmo)

Observa-se a direção do nistagmo. O padrão periférico é horizonto-rotatório, unidirecional (bate sempre para o mesmo lado) e atenua com a fixação visual. Nistagmo que muda de direção conforme o olhar, puramente vertical ou torcional, sugere causa central.

Test of Skew (desvio ocular vertical)

Ao cobrir e descobrir um olho de cada vez, procura-se um realinhamento vertical (skew deviation). A presença desse desvio é sinal de comprometimento central de tronco e contraindica o rótulo de benigno.

A leitura é deliberadamente contraintuitiva: o conjunto que tranquiliza é impulso cefálico alterado, nistagmo unidirecional e ausência de desvio vertical, sugerindo causa periférica. Qualquer achado central, ou um exame neurológico anormal, muda a conduta para investigação de urgência. Por isso o HINTS é um exame médico, executado e interpretado por quem tem treino: aplicado fora de contexto, ou na vertigem que vai e volta, ele engana. Para a VPPB, o teste correspondente é outro, a manobra de Dix-Hallpike, que reproduz a vertigem posicional e mostra o nistagmo típico do canal acometido.

Sinais de alerta: quando é urgência

A grande maioria das tonturas é de causa benigna e periférica, e não representa risco. Existe, porém, um grupo de sinais que muda completamente a conduta, porque aponta para uma causa central, sobretudo um AVC de fossa posterior (cerebelo ou tronco encefálico). A vertigem isolada quase nunca é AVC, mas a vertigem que vem acompanhada dos sinais abaixo é, até prova em contrário. Diante de qualquer um deles, a orientação não é tratar tontura em casa, e sim procurar um pronto-socorro imediatamente.

A combinação que mais preocupa é vertigem com cefaleia, diplopia, disartria ou ataxia: esse conjunto aponta para a fossa posterior e exige avaliação imediata, porque no AVC o tempo é cérebro. Também merecem urgência a tontura súbita e nunca antes sentida e qualquer déficit neurológico, ainda que sutil. Na ausência desses sinais, a tontura periférica costuma ser controlável com o tratamento adequado, mas a triagem inicial existe justamente para separar o benigno do que não pode esperar. Um panorama mais amplo das origens possíveis está em muita tontura pode ser o quê.

Como tratar a labirintite e a tontura vestibular

O tratamento depende da causa e se organiza em frentes que se combinam dentro de um plano individualizado: a reabilitação vestibular, que é a base e treina o cérebro a recalibrar o equilíbrio; o tratamento específico de cada diagnóstico (a manobra de reposicionamento na VPPB, o corticoide com janela na neurite, o manejo próprio na Ménière); os sintomáticos, que servem por poucos dias na crise; e, quando há componente cervical, o trabalho sobre o pescoço. A seguir, cada modalidade com mecanismo, evidência, o que esperar, indicações e limitações. Chá para tontura, chá para labirintite ou remédio caseiro não tratam a causa, no máximo dão conforto.

Reabilitação vestibular

É o eixo do tratamento da maioria das tonturas vestibulares que demoram a passar, e a frente com melhor relação entre evidência e segurança. Em vez de evitar os movimentos que provocam tontura, a pessoa os pratica de forma graduada e supervisionada, e o sistema nervoso aprende a tolerá-los. O mecanismo é o oposto do antivertiginoso prolongado: enquanto a medicação contínua adia a adaptação, a reabilitação a estimula.

O que é

Programa de exercícios específicos, orientado por profissional, que treina o equilíbrio. Inclui exercícios clássicos de Cawthorne-Cooksey (movimentos progressivos de olhos, cabeça e corpo), estabilização do olhar (gaze stabilization, fixar um alvo enquanto move a cabeça), habituação ao movimento provocador e treino de equilíbrio e marcha.

Mecanismo

Promove a compensação vestibular central (o cérebro reequilibra a assimetria entre os dois lados), a habituação (a resposta à tontura diminui com a exposição repetida) e a substituição sensorial (passa a se apoiar mais na visão e na propriocepção). É um fenômeno de neuroplasticidade, não um efeito de remédio.

Evidência

Evidência de boa qualidade para a disfunção vestibular periférica unilateral, como a sequela da neurite e da labirintite, conforme revisão sistemática Cochrane. Para a VPPB, a reabilitação não substitui a manobra de reposicionamento, que é o tratamento de escolha.

O que esperar

Resposta progressiva ao longo de semanas, não de dias. O programa é mantido até a estabilização, com progressão da dificuldade conforme a tolerância. A adesão diária aos exercícios em casa é o que mais determina o resultado.

Indicações

Tontura vestibular periférica que persiste após a fase aguda, sequela de neurite ou labirintite, déficit vestibular unilateral e instabilidade crônica. Útil também para idosos com risco de queda.

Limitações

Provoca desconforto transitório no início, justamente por expor ao movimento; exige constância. Não trata a VPPB ativa nem a causa central, e pressupõe que o diagnóstico já tenha afastado uma causa que peça outra conduta.

Manobra de reposicionamento (Epley) para a VPPB

Quando a causa é VPPB, o tratamento não é remédio, e sim uma manobra mecânica feita no consultório, em minutos. É um dos poucos cenários em tontura com resolução rápida e bem documentada, e por isso o diagnóstico correto muda tanto a experiência do paciente.

O que é

Uma sequência de posições da cabeça e do tronco (a manobra de Epley é a mais usada para o canal semicircular posterior; há variantes como Semont e, para o canal lateral, a manobra de Barbecue) que recoloca os otocônios deslocados de volta ao utrículo, onde não disparam vertigem.

Mecanismo

Usa a gravidade para conduzir os cristais ao longo do canal acometido até a saída, revertendo a canalitíase. Não é massagem nem alongamento: é um reposicionamento guiado pela anatomia tridimensional dos canais, por isso depende de identificar antes qual canal e qual lado, pela Dix-Hallpike.

Evidência

Tratamento de escolha para a VPPB de canal posterior, com eficácia alta e superioridade sobre placebo e sobre medicação em revisão sistemática Cochrane e em diretriz de prática clínica. A maioria dos casos resolve em uma a poucas sessões.

O que esperar

Alívio frequentemente imediato ou em poucos dias. Pode ser preciso repetir a manobra se a vertigem persistir, e em casa orienta-se exercício complementar (como Brandt-Daroff) em casos selecionados. A VPPB pode recorrer, e o reconhecimento precoce facilita o novo tratamento.

Indicações

VPPB confirmada pela manobra diagnóstica, com identificação do canal acometido. É o tratamento de primeira linha; insistir em antivertiginoso aqui apenas prolonga o sofrimento.

Limitações

Não serve para tontura que não seja VPPB. Exige cautela e adaptação em quem tem limitação cervical importante, estenose carotídea ou problemas de mobilidade. Pode causar náusea transitória durante a execução.

Corticoide na neurite vestibular

Na neurite vestibular, além da reabilitação, discute-se o uso de corticoide na fase inicial. A indicação existe, mas com janela de tempo e benefício de magnitude debatida.

O que é

Curso curto de corticoide sistêmico (por exemplo prednisolona ou metilprednisolona), com dose e desmame definidos pelo médico, iniciado nos primeiros dias da neurite vestibular.

Mecanismo

Efeito anti-inflamatório sobre o nervo vestibular acometido, com o objetivo de favorecer a recuperação da função vestibular periférica. Atua sobre a inflamação, não sobre um agente viral, motivo pelo qual antivirais não demonstraram benefício adicional consistente na neurite.

Evidência

A literatura é heterogênea: alguns estudos sugerem melhor recuperação da função vestibular medida em exames, sem ganho claro e consistente no desfecho clínico de longo prazo, que parece depender sobretudo da compensação central e da reabilitação. É uma conduta a individualizar, ponderando benefícios e riscos.

O que esperar

Há uma janela: para ter chance de ajudar, costuma ser iniciado nos primeiros dias do quadro. O sintoma agudo melhora ao longo de dias a semanas pela compensação, e o corticoide é coadjuvante, não a peça central do desfecho.

Indicações

Neurite vestibular na fase aguda, em casos selecionados pelo médico. Não tem papel na VPPB nem se confunde com o tratamento da Ménière.

Limitações

Efeitos adversos do corticoide (hiperglicemia, insônia, alterações de humor, retenção de líquido) e cautela em diabetes, hipertensão e outras comorbidades. A decisão de usar, a dose e a duração cabem ao médico.

Sintomáticos na crise: uso curto

Na fase aguda, com vertigem intensa e náusea, o objetivo é dar conforto enquanto a causa é definida e o cérebro inicia a adaptação. O ponto central, e pouco conhecido, é que esses medicamentos devem ser usados pelo menor tempo possível: mantidos além da crise, atrapalham a própria recuperação.

O que é

Antivertiginosos e antieméticos, em nomes genéricos: anti-histamínicos com ação vestibular (dimenidrinato, meclizina), antieméticos (metoclopramida, ondansetrona) e, nos casos mais incapacitantes, por poucos dias, um benzodiazepínico de meia-vida curta. A betaistina é mais usada no contexto da doença de Ménière.

Mecanismo

São supressores vestibulares e antieméticos: reduzem a excitabilidade das vias vestibulares e o reflexo do vômito, amortecendo o sintoma. Não tratam a inflamação nem reposicionam cristais; apenas atenuam a percepção da crise.

Evidência

Úteis para o alívio sintomático na fase aguda. Não há benefício, e há prejuízo, em mantê-los depois: ao suprimir o sistema, eles atrasam a compensação vestibular, que depende de o cérebro receber o sinal assimétrico para se readaptar.

O que esperar

Alívio da vertigem e da náusea nos dias mais intensos, em geral por poucos dias. A partir daí, a recuperação passa a depender da reabilitação, e o sintomático é retirado.

Indicações

Fase aguda da vertigem com náusea importante, como muleta temporária. Não são tratamento contínuo da tontura.

Limitações

Sonolência, boca seca e, nos benzodiazepínicos, risco de dependência e quedas, sobretudo em idosos. O uso prolongado de supressor vestibular é um erro comum que cronifica a tontura. A prescrição, a dose e a duração cabem ao médico.

Reabilitação e exercício cervical

Quando a investigação aponta um componente cervical, isto é, quando a tontura de desequilíbrio caminha junto com dor, rigidez e pontos-gatilho no pescoço, a reabilitação cervical entra como base do componente cervical, somada à reabilitação vestibular e ao manejo da causa, nunca no lugar de afastar o labirinto.

O que é

Reabilitação ativa individualizada, um paciente por sala, focada no controle motor e na propriocepção da coluna cervical alta: reativação dos flexores profundos do pescoço (flexão craniocervical), treino oculomotor e de reposicionamento da cabeça, estabilização escapulotorácica e dessensibilização ao movimento.

Mecanismo

Restaura uma aferência proprioceptiva cervical confiável, reduzindo o conflito sensorial que gera a tontura cervicogênica. Ao diminuir dor e tensão e melhorar a mobilidade, normaliza o sinal de posição que o pescoço envia ao cérebro.

Evidência

O exercício é a base do tratamento conservador da dor cervical; a terapia manual associada ao exercício tem evidência de benefício, de magnitude variável, e a melhora da dor e da função cervical costuma acompanhar a redução da tontura quando o componente cervical é real.

O que esperar

Resposta ao longo de semanas, com o programa mantido para reduzir recorrências. A terapia manual entra como adjuvante, não como tratamento isolado.

Indicações

Tontura cervicogênica confirmada por exclusão, com dor e disfunção cervical associadas.

Limitações

Não trata causa vestibular nem central; pressupõe que o labirinto já foi avaliado. Exige constância e progressão bem dosada.

Acupuntura médica e eletroacupuntura

A acupuntura para tontura é uma das buscas mais frequentes de quem convive com o problema. Tem papel adjuvante quando há dor e tensão cervical alimentando o quadro, não como tratamento isolado da causa vestibular.

O que é

Inserção de agulhas finas em acupontos por médico acupunturiatra; na eletroacupuntura, uma corrente de baixa intensidade conecta as agulhas.

Mecanismo

Modulação segmentar da dor no corno dorsal da medula (teoria da comporta), ativação de vias inibitórias descendentes (substância cinzenta periaquedutal e bulbo rostroventromedial) e liberação de opioides endógenos; a baixa frequência tende a recrutar mais os sistemas opioides. A correspondência entre a descrição tradicional por meridianos e a neurofisiologia permanece objeto de estudo.

Evidência

Evidência moderada para dor cervical crônica e cefaleia, indicações em que a técnica se aplica ao componente cervical da tontura. Para a tontura vestibular em si, a evidência é limitada; o valor está em reduzir dor e o uso de medicação, o que é desejável quando o excesso de supressor vestibular atrasa a recuperação.

O que esperar

Ciclo inicial de cerca de 6 a 10 sessões, 1 a 2 vezes por semana, com alívio em geral progressivo e reavaliado ao fim do ciclo.

Indicações

Dor e tensão cervical associadas à tontura, e quando se busca reduzir a polifarmácia.

Limitações

Desconforto ou equimose no local, raros; cautela em anticoagulados. Atua sobre o componente cervical, não sobre a causa vestibular, e entra ao lado da investigação e da reabilitação vestibular.

Quando há dor cervical associada

Quando a tontura vem acompanhada de dor cervical, pontos-gatilho na musculatura suboccipital, no trapézio superior, no elevador da escápula e no esternocleidomastóideo podem distorcer a propriocepção do pescoço e somar à sensação de desequilíbrio — é a chamada tontura cervicogênica. Nenhuma dessas técnicas trata a causa vestibular da labirintite; quando o componente cervical pesa, podem ajudar o agulhamento seco e a infiltração de pontos-gatilho, sempre ao lado da investigação e da reabilitação vestibular.

Medicação adjuvante para o componente de dor

Além dos sintomáticos de uso curto na crise, quando há dor cervical importante alimentando o quadro, o manejo farmacológico da dor tem papel coadjuvante, sempre como apoio à reabilitação, nunca como base.

O que é

Analgésicos simples e anti-inflamatórios por períodos curtos para o componente de dor cervical; em quadros crônicos, antidepressivos em dose baixa (amitriptilina ou nortriptilina), com indicação específica.

Mecanismo

Os analgésicos e anti-inflamatórios reduzem a nocicepção periférica; os tricíclicos em dose baixa modulam vias descendentes de controle da dor, com efeito analgésico independente do antidepressivo.

O que esperar

Alívio do componente de dor que abre espaço para a reabilitação. Os tricíclicos têm ajuste progressivo conforme tolerância e resposta.

Indicações

Dor cervical associada à tontura; dor persistente que limita a reabilitação.

Limitações

Relaxantes musculares têm papel limitado e causam sonolência, particularmente indesejável na tontura. Os tricíclicos têm efeitos como boca seca, sonolência e cautela em idosos. Use sempre o nome genérico; a prescrição cabe ao médico.

A meta do tratamento é reduzir a tontura a um nível que não limite a vida e devolver segurança ao equilíbrio. Parte das pessoas tem quadros que recorrem, sobretudo a VPPB, e saber reconhecer e tratar cedo já muda a experiência. No acompanhamento, acompanha-se a evolução dos sintomas e da função no dia a dia, e o plano é revisto quando a melhora não vem.

Quando procurar o otorrino ou o neurologista

A tontura é um sintoma de fronteira, que cruza várias especialidades, cada uma com um papel definido. A clínica de dor contribui de forma clara no componente cervical da tontura e no manejo da dor associada, dentro de um plano multimodal. Mas a tontura de origem vestibular tem dono: o otorrinolaringologista é o especialista para investigar e conduzir labirintite, VPPB persistente ou recorrente, neurite vestibular e doença de Ménière, com os exames específicos da função vestibular e auditiva quando indicados.

O encaminhamento ao otorrino é a regra quando há sintomas auditivos (perda de audição, zumbido novo, plenitude aural), quando a tontura é claramente rotatória e recorrente, ou quando não há componente cervical que explique o quadro. O neurologista entra diante de qualquer sinal de alerta neurológico, de vertigem associada a cefaleia atípica, ou quando o exame ou o HINTS levantam suspeita de causa central. Na prática, muitos casos se beneficiam de abordagem conjunta: investigar e tratar o labirinto com o otorrino e, em paralelo, tratar o pescoço que contribui para o desequilíbrio. O que não se sustenta é tratar uma “labirintite” por meses sem nunca ter definido a causa.

Reconhecimento

Centro de Dor

Listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED)

Centro de Tratamento por Ondas de Choque

Listado pela Sociedade Médica Brasileira de Tratamento por Ondas de Choque (SMBTOC)

Clínica listada

Listada pelo Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura (CMBA)

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Perguntas frequentes