Síndrome do túnel do tarso: o que é, causas, sintomas e tratamentos

O que é o túnel do tarso

O túnel do tarso é um corredor estreito no lado interno do tornozelo, logo atrás e abaixo do osso saliente do maléolo medial. O teto desse canal é um ligamento espesso, o retináculo dos flexores. Por dentro dele passam tendões, vasos e, principalmente, o nervo tibial posterior, o nervo que dá sensibilidade e comando à planta do pé.

A síndrome do túnel do tarso acontece quando esse nervo é comprimido dentro do canal. É, em essência, o equivalente no pé daquilo que a síndrome do túnel do carpo representa no punho: um nervo periférico que perde espaço dentro de um túnel rígido e passa a sofrer. Quando comprimido, o tibial posterior fica isquêmico e irritado, e começa a disparar sinais anômalos, sentidos como queimação, choque, formigamento e dormência no território que ele inerva.

Logo dentro ou após o túnel, o nervo tibial posterior se ramifica em três ramos principais: o nervo plantar medial, o nervo plantar lateral e o ramo calcâneo. Por isso os sintomas podem ocupar toda a planta do pé ou se concentrar em uma região, dependendo de qual ramo está mais comprometido. Essa divisão anatômica explica por que duas pessoas com a mesma síndrome podem descrever a dor em locais um pouco diferentes do pé.

Sintomas: como a dor se manifesta

O sintoma central é uma dor de caráter neuropático na planta do pé e nos dedos. Não é a dor “mecânica” típica de uma sola cansada, mas uma sensação de queimação, formigamento, agulhadas ou choques, às vezes acompanhada de dormência. Muitas pessoas descrevem a sensação de “pisar em brasa” ou de ter o pé “adormecido por dentro”, e parte delas relata uma piora à noite, na cama, que atrapalha o sono.

A topografia ajuda a reconhecer o quadro. A queixa costuma ocupar a planta do pé, o calcanhar e a face plantar dos dedos, ou seja, o território do nervo tibial posterior e de seus ramos. Em geral, a dor piora ao caminhar, correr ou ficar muito tempo em pé, situações em que o nervo é tracionado e o canal é mais solicitado, e tende a aliviar com o repouso e com a elevação do pé. Quem fica horas em pé no trabalho costuma sentir o agravamento ao longo do dia.

Esse formigamento e essa dormência são, na verdade, formas de parestesia, um sintoma neurológico que merece interpretação cuidadosa. Entender o que é a parestesia e o que ela pode significar ajuda a diferenciar uma compressão local de nervo, como a do túnel do tarso, de causas mais difusas. Em casos de compressão arrastada, pode surgir leve fraqueza da musculatura intrínseca do pé e, com o tempo, atrofia, embora isso seja menos frequente do que a queixa sensitiva.

• Queimação na planta. Dor em queimação ou agulhada na sola e nos dedos, sinal de origem no nervo.
• Piora em pé e ao caminhar. Ficar de pé, andar ou correr intensifica os sintomas; o repouso alivia.
• Formigamento e dormência. Parestesia no território plantar, às vezes em choque, irradiando para os dedos.
• Incômodo noturno. Em parte das pessoas, a dor aparece ou piora à noite e prejudica o sono.

Causas: por que o nervo é comprimido

Em boa parte dos casos, não se encontra uma causa única, e fala-se em síndrome idiopática. Quando há um fator identificável, ele costuma reduzir o espaço dentro do túnel ou aumentar a tração sobre o nervo. Reconhecer essa causa é decisivo, porque tratar apenas o sintoma sem corrigir o que comprime o nervo tende a não dar resultado duradouro.

Um dos fatores mecânicos mais comuns é o pé plano com queda do arco e desvio do retropé para fora (valgo). Esse alinhamento estira e angula o nervo tibial posterior ao redor do maléolo medial a cada passo, mantendo-o sob tração crônica. Por isso a correção do apoio do pé, com palmilhas e órteses, ocupa lugar central no tratamento. Massas que ocupam espaço dentro do canal, como um cisto sinovial (gânglio), um lipoma, um nervo varicoso ou veias dilatadas (varizes), comprimem o nervo de fora para dentro.

O trauma é outra via importante: entorses de tornozelo, fraturas próximas ao maléolo e cicatrizes ou fibrose pós-cirúrgicas podem estreitar o túnel ou prender o nervo. Há ainda causas sistêmicas que tornam o nervo mais vulnerável à compressão, sobretudo o diabetes, em que a polineuropatia diabética sensibiliza o nervo e se soma à compressão local; o hipotireoidismo e a artrite reumatoide também entram nesse grupo. Esportes de impacto e o aumento súbito de carga de corrida podem precipitar o quadro em um pé já predisposto.

Como é feito o diagnóstico

O diagnóstico começa pela história e pelo exame físico, e em muitos casos a clínica já é bastante sugestiva. A manobra mais característica é o sinal de Tinel: ao percutir levemente com o dedo sobre o trajeto do nervo, atrás do maléolo medial, o paciente sente um choque ou formigamento que se irradia para a planta do pé. Um Tinel positivo nesse ponto aponta com força para a compressão do tibial posterior.

O exame avalia ainda o alinhamento do pé em apoio (à procura de pé plano e valgo), a sensibilidade da planta, a presença de massas palpáveis no canal e o teste de dorsiflexão e eversão sustentadas, que aumenta a tensão sobre o nervo e pode reproduzir os sintomas. É importante diferenciar o quadro de outras causas de dor plantar, sobretudo a fascite plantar, mais frequente e muitas vezes confundida com ele, tema detalhado na página sobre a fascite plantar.

Quando há dúvida, ou quando se planeja uma intervenção, dois exames complementam a avaliação. A eletroneuromiografia (ENMG, que combina a eletroneurografia com a eletromiografia) estuda a condução do nervo tibial e a atividade da musculatura do pé, e ajuda a confirmar e a localizar a compressão, além de diferenciar a síndrome de uma polineuropatia, como a do diabetes. A ultrassonografia e a ressonância magnética são úteis para procurar uma causa que ocupa espaço, como cisto, lipoma ou varizes, e para planejar a cirurgia quando ela é cogitada. Vale lembrar que uma ENMG normal não exclui o diagnóstico em quadros iniciais ou puramente sensitivos.

Sinais de alerta

A maior parte dos casos de dor e formigamento no pé tem causa benigna e segue um curso favorável. Ainda assim, alguns sinais indicam que a avaliação não deve esperar, porque mudam a urgência ou a conduta. Procure atendimento sem demora diante de qualquer um destes:

Esses sinais não são típicos da síndrome do túnel do tarso isolada e apontam para outras hipóteses, de uma compressão mais proximal a uma neuropatia sistêmica, um problema vascular ou uma infecção. Em quem tem diabetes, qualquer ferida ou alteração de cor no pé merece atenção especial e avaliação rápida.

Tratamento na clínica: o caminho não-cirúrgico

O tratamento da síndrome do túnel do tarso é, na maioria dos casos, conservador, multimodal e individualizado. O objetivo é duplo: aliviar a dor neuropática e, sobretudo, retirar a causa que comprime ou traciona o nervo tibial posterior. A base combina a correção mecânica do apoio do pé com a reabilitação do nervo e, conforme o quadro, neuromodulação e procedimentos guiados. A reabilitação ativa (RPG, Pilates e fisioterapia), o tratamento medicamentoso e a cirurgia de descompressão têm seções próprias adiante; as técnicas abaixo somam à base ativa, não a substituem.

Órteses, palmilhas e ajuste de carga: a base mecânica

O que é

Palmilha com suporte de arco medial e órtese de tornozelo, somadas ao ajuste do tempo em pé, do volume de corrida e dos impactos.

Mecanismo

Quando a causa é o pé plano com valgo do retropé, a palmilha reposiciona o calcâneo, restaura o arco e reduz a tração e a angulação do tibial posterior a cada passo — a forma mais direta de atacar o fator mecânico que mantém a compressão.

Evidência

Pilar reconhecido do tratamento conservador das neuropatias compressivas do pé associadas a mau alinhamento.

O que esperar

Alívio progressivo ao longo de semanas, à medida que o nervo deixa de ser tracionado de forma repetida; a palmilha é revista conforme a resposta.

Indicações

Idealmente individualizada para o tipo de pé; calçados com bom contraforte e amortecimento ajudam a sustentar o ganho.

Acupuntura e eletroacupuntura

Mecanismo

A acupuntura médica modula a dor por mecanismos segmentares no corno dorsal (teoria da comporta), pela ativação de vias inibitórias descendentes e pela liberação de opioides endógenos. Na eletroacupuntura, uma corrente de baixa frequência tende a recrutar mais esses sistemas, útil no componente neuropático.

Evidência

Evidência moderada no manejo da dor crônica com componente neuropático; entra como adjuvante da correção do apoio.

O que esperar

Útil sobretudo para a queimação plantar e para reduzir a necessidade de gabapentinoide ou tricíclico em quem tolera mal esses fármacos. Agulham-se pontos locais ao redor do maléolo medial e do trajeto do tibial, somados a pontos segmentares de L4 a S2; reavalia-se após três a quatro sessões.

Limitações

Se a queimação não cede nada, o problema raramente é “pouca acupuntura” e sim uma causa mecânica não corrigida (o arco que desaba) ou uma massa no canal que precisa ser vista na imagem. Quem indica e aplica a agulha é o médico que examinou o pé e nunca como recurso isolado.

Agulhamento seco

Mecanismo

A panturrilha, o tibial posterior e a musculatura intrínseca do pé desenvolvem pontos-gatilho miofasciais que somam dor e perpetuam o ciclo dor-espasmo-dor. A agulha no ponto-gatilho provoca a resposta de contração local e reduz a atividade elétrica espontânea da placa motora, sem injetar substância.

O que esperar

Quando há boa dose de dor miofascial somada, o paciente sai com a sola mais leve e a panturrilha menos endurecida em um a dois dias; quando a queixa é puramente do nervo aprisionado, o agulhamento muda pouco — contraste que ajuda a medir quanto do incômodo era muscular. Poucas sessões, conforme a resposta.

Limitações

A agulha trata o sofrimento muscular sobreposto; não descomprime o nervo no canal. Depende da correção do apoio para durar.

Infiltração e bloqueio do nervo

Mecanismo. A infiltração ou o bloqueio consiste na injeção de anestésico local, por vezes com um corticoide, ao redor do nervo tibial posterior dentro ou próximo ao túnel, com frequência guiada por ultrassom. O procedimento interrompe temporariamente a condução nociceptiva e reduz a inflamação local, abrindo uma janela de alívio que permite avançar a reabilitação. O bloqueio tem ainda valor diagnóstico: o alívio expressivo após injetar o anestésico no ponto certo reforça que o tibial posterior é mesmo a origem da dor. O efeito pode durar de dias a semanas e é combinado com a órtese e o exercício; é um recurso pontual, parte de um plano, e não uma solução isolada.

A infiltração perineural com dextrose a 5% guiada por ultrassom é uma alternativa sem corticosteroide para o nervo tibial no túnel do tarso, com a agulha acompanhada na tela até circundar o nervo.

Tratamento não farmacológico: RPG, Pilates e fisioterapia

A reabilitação ativa é o eixo do tratamento conservador da síndrome do túnel do tarso e a contrapartida indispensável da correção mecânica do apoio. A palmilha e a órtese tiram a tração do nervo, mas é o trabalho de controle do retropé, de deslizamento do nervo e de fortalecimento que sustenta o alívio e reduz a recorrência. Nenhum exercício “descomprime” mecanicamente o túnel; o que a reabilitação faz, e faz bem, é reorganizar a mecânica de carga do pé, devolver mobilidade ao nervo tibial e reduzir a sensibilização do sistema nervoso, peça central por se tratar de uma dor neuropática por aprisionamento. Na clínica, essa etapa é conduzida individualmente, um paciente por sala, com indicação médica, ajustada ao tipo de pé, ao fator que precipitou o quadro (pé plano e valgo, sobrecarga de corrida, trauma prévio) e à tolerância de cada pessoa.

O alvo não é fortalecer a esmo, e sim controlar o retropé e a pronação e reduzir a tração sobre o nervo tibial posterior a cada passo, recuperando a função dos músculos que sustentam o arco. O segundo princípio é o manejo da carga e da órtese: a palmilha com suporte de arco medial e o controle do valgo do calcâneo são o pano de fundo permanente sobre o qual a reabilitação acontece; sem eles, o exercício rende pouco.

O que esperar e limitações. Para o túnel do tarso a evidência é sobretudo indireta, como adjuvante das medidas de descarga e correção do alinhamento, e não como técnica que “abra” o túnel; o que parece importar é a adesão e a progressão individualizada. A resposta é gradual, ao longo de semanas, e o programa é mantido depois do alívio para reduzir recorrência. Não substitui a correção mecânica do apoio nem, nos refratários, a descompressão cirúrgica; exercício mal dosado na fase muito dolorosa pode irritar o quadro — daí a necessidade de supervisão e de respeitar a progressão. Técnicas de tensão neural aplicadas com excesso sobre um nervo muito irritado também podem aumentar a dor.

Tratamento cirúrgico e opções fora da clínica

A cirurgia da síndrome do túnel do tarso tem papel restrito e bem definido, e a maioria dos casos não chega a ela. Estas opções não são realizadas em nossa clínica; apresentamos o quadro completo e o momento de encaminhar ao cirurgião de pé e tornozelo (ortopedista) ou ao neurocirurgião.

O procedimento de referência é a liberação (descompressão) do túnel do tarso: por uma incisão atrás do maléolo medial, secciona-se o retináculo dos flexores que forma o teto do canal, devolvendo espaço ao nervo, e libera-se também o nervo ao longo dos seus ramos plantar medial, plantar lateral e calcâneo quando há compressão distal. Quando existe uma massa, ela é ressecada no mesmo tempo cirúrgico. A decisão é compartilhada e leva em conta os achados de imagem, a confirmação pela eletroneuromiografia e a resposta às etapas anteriores.

Sobre a recuperação da liberação do túnel do tarso: costuma haver um período de proteção do tornozelo, com retorno gradual à carga e às atividades de impacto ao longo de algumas semanas, e a reabilitação e o cuidado com o alinhamento do pé (palmilha) seguem sendo importantes mesmo depois da cirurgia, para consolidar o resultado. As complicações, pouco frequentes, incluem cicatriz dolorosa, infecção, lesão de ramos nervosos e, sobretudo nos casos sem causa anatômica clara, alívio incompleto ou recidiva por fibrose perineural, de tratamento mais difícil. A expectativa realista deve ser calibrada ao perfil do caso: a chance de sucesso é maior quando existe uma compressão demonstrável a ser corrigida.

O papel do cuidado de base é reconhecer o momento de encaminhar, explicar o que cada caminho oferece e manter a reabilitação e a correção do apoio como eixo antes e depois de qualquer procedimento. Não há, no túnel do tarso, papel estabelecido para terapias promovidas como regeneradoras do nervo; a evidência nessa condição é insuficiente.

Tratamento medicamentoso

A medicação tem papel adjuvante e por tempo definido na síndrome do túnel do tarso: ajuda a controlar a dor para tolerar a reabilitação, mas não corrige a compressão nem a tração do nervo, que são resolvidas pela órtese, pela reabilitação, pelos procedimentos guiados e, nos refratários ou com causa anatômica, pela cirurgia. Sempre que possível, o melhor “tratamento medicamentoso” é tratar a causa de base — controlar o diabetes e o hipotireoidismo, por exemplo — porque uma neuropatia sistêmica mal controlada soma-se à compressão local e limita a resposta de qualquer fármaco. A prescrição, a dose e a duração são definidas pelo médico, com atenção às comorbidades, às interações e ao perfil de efeitos adversos.

Como a queixa central é uma dor de caráter neuropático por aprisionamento, os fármacos para dor neuropática são os de melhor racional, e não os analgésicos comuns — essas classes agem modulando a transmissão da dor no sistema nervoso, e não sobre a compressão mecânica. Em todos os cenários, a medicação alivia e abre espaço para a reabilitação, mas não substitui a correção mecânica do apoio nem o tratamento da causa.

A clínica

A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC. É também listada pelo CMBA, Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura.

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Perguntas frequentes