Síndrome do intestino irritável: o que é, causas, sintomas e tratamento

O que é a síndrome do intestino irritável

A síndrome do intestino irritável é o protótipo dos distúrbios da interação intestino-cérebro (o termo que o consenso de Roma IV adotou em 2016 no lugar de “distúrbio funcional”). O intestino é estruturalmente normal na colonoscopia e na histologia convencional, mas funciona de forma desregulada: hipersensível à distensão, com trânsito alterado e uma comunicação ruidosa, de mão dupla, com o sistema nervoso central.

Na prática, isso se traduz em dor ou desconforto abdominal recorrente, com frequência em cólica no baixo ventre, que se relaciona com a evacuação e vem acompanhado de mudança no ritmo ou na forma das fezes. O subtipo é definido de forma objetiva pela escala de Bristol aplicada aos dias de hábito anormal: predomínio de fezes endurecidas e fragmentadas (Bristol 1 a 2) caracteriza a SII com constipação (SII-C); fezes pastosas a líquidas (Bristol 6 a 7) caracterizam a SII com diarreia (SII-D); a alternância das duas define o subtipo misto (SII-M); e quando o padrão não se encaixa, fala-se em SII não classificada (SII-I). Distensão abdominal, sensação de empachamento e flatulência somam ao quadro em boa parte dos casos.

Um ponto que costuma trazer alívio quando bem explicado: a SII não causa lesão no intestino, não evolui para câncer e não reduz a expectativa de vida. Ela é, ao mesmo tempo, real e benigna. Os sintomas são verdadeiros e podem ser intensos e limitantes, mas decorrem de uma desregulação funcional, e não de uma doença que destrói o órgão. Essa distinção é o ponto de partida para tratar sem catastrofizar.

Sintomas da síndrome do intestino irritável

Os sintomas da síndrome do intestino irritável giram em torno de um eixo: dor abdominal que tem relação com o intestino. O que diferencia a SII de um desconforto digestivo passageiro é a recorrência e o vínculo da dor com a evacuação e com a mudança do hábito intestinal.

• Dor ou cólica abdominal recorrente. Em geral no baixo ventre, que tende a aliviar ou a mudar após evacuar. É a queixa central da SII e o que mais a aproxima da medicina da dor.
• Mudança no hábito intestinal. Diarreia, constipação ou alternância entre as duas, muitas vezes com mudança na forma das fezes (mais ressecadas ou mais amolecidas).
• Distensão e gases. Barriga estufada que costuma piorar ao longo do dia e melhorar à noite, com sensação de empachamento.
• Relação com gatilhos. Os sintomas pioram com certos alimentos, com períodos de estresse, ansiedade e privação de sono, o que reflete o eixo cérebro-intestino.

A SII também caminha junto de outras queixas funcionais e dolorosas. É comum a mesma pessoa relatar dor difusa pelo corpo, fadiga, dor pélvica, dor de cabeça e distúrbio do sono. Essa coexistência não é coincidência: aponta para um mecanismo comum de processamento da dor, que conecta a SII à fibromialgia e a outras síndromes de sensibilização central, tema da seção seguinte.

Eixo cérebro-intestino e a ligação com a dor crônica

O conceito que organiza a SII é o eixo cérebro-intestino: uma via de comunicação de mão dupla entre o sistema nervoso central e o sistema nervoso entérico, a rede de cerca de 100 milhões de neurônios que reveste a parede do tubo digestivo. A conversa é mediada pelo nervo vago e pelos aferentes espinhais, pelo eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (com o hormônio liberador de corticotrofina, o CRF, como mensageiro do estresse), pelo sistema imune da mucosa e pela microbiota. Na SII essa conversa está desregulada nos dois sentidos: o cérebro interpreta como dor sinais viscerais que normalmente passariam despercebidos, e o intestino responde ao estresse com alteração de motilidade, secreção e permeabilidade.

A serotonina (5-HT) é peça central, e isso explica por que vários fármacos da SII miram nela. Cerca de 90% da serotonina do corpo está no intestino, produzida pelas células enterocromafins da mucosa; ela regula motilidade, secreção e a sensibilidade visceral por meio de receptores 5-HT3 e 5-HT4. Sinalização serotoninérgica em excesso tende a acelerar o trânsito e ativar aferentes (perfil mais próximo da SII-D); em falta, tende a lentificá-lo (perfil mais próximo da SII-C). É por isso que antagonistas 5-HT3 ajudam na diarreia e agonistas 5-HT4 e secretagogos ajudam na constipação, como detalhado na seção de tratamento.

Na parede intestinal, dois achados sustentam a hipersensibilidade visceral. Há aumento e ativação de mastócitos próximos às terminações nervosas da mucosa: ao degranular, eles liberam histamina, triptase e proteases que sensibilizam os nociceptores viscerais, em parte por meio do receptor TRPV1 e de receptores ativados por protease (PAR-2). Em paralelo, há sinais de inflamação de baixo grau e aumento da permeabilidade da mucosa (a chamada barreira “permeável”), que mantêm essas terminações irritadas. O resultado mensurável em laboratório é a queda do limiar à distensão por balão no reto e no cólon: volumes que uma pessoa sem SII nem percebe já desencadeiam dor.

O segundo eixo do problema é a sensibilização central: no corno dorsal da medula e em centros supraespinhais, o ganho do processamento da dor sobe (fenômeno de wind-up e facilitação descendente), de modo que o sistema nervoso amplifica os sinais que chegam do intestino e perde parte da inibição que deveria filtrá-los. Estudos de neuroimagem mostram resposta exagerada de regiões como a ínsula, o córtex cingulado anterior e o tálamo à distensão visceral em pessoas com SII. É o mesmo mecanismo descrito na dor nociplástica, em que a dor persiste sem uma lesão proporcional que a justifique.

É por isso que a SII e a fibromialgia se sobrepõem com tanta frequência. Uma parcela importante das pessoas com fibromialgia também preenche critérios de SII, e vice-versa, porque as duas compartilham a sensibilização central como motor. Reconhecer essa ligação muda a forma de cuidar: além do tratamento gastroenterológico da SII, faz sentido abordar o estado de hiperexcitabilidade do sistema nervoso, que é justamente o terreno da medicina da dor.

Causas e gatilhos

A SII não tem uma causa única. É um quadro multifatorial, em que vários mecanismos se combinam de forma diferente em cada pessoa. Entender os fatores que mais pesam no seu caso ajuda o gastroenterologista e a equipe de dor a montar um plano sob medida, porque cada um deles aponta para um alvo de tratamento distinto.

O estresse merece destaque, porque é onde a SII mais se aproxima do que a clínica de dor trata todos os dias. Ele não é a causa única nem prova que o problema esteja só na cabeça. O que acontece é uma via concreta e mensurável: o estado de tensão crônica ativa o eixo HPA, libera CRF, aumenta a sensibilidade visceral e desregula a motilidade.

O mesmo vale para o sono ruim, que reduz o limiar de dor. Por isso, tratar a SII de forma completa inclui cuidar desses fatores, em paralelo ao acompanhamento gastroenterológico.

Como é feito o diagnóstico

O diagnóstico da síndrome do intestino irritável é clínico e cabe ao gastroenterologista. Não existe um exame que confirme a SII; o que se faz é reconhecer um padrão característico de sintomas e, ao mesmo tempo, afastar outras doenças que possam imitá-la. Os critérios de Roma IV resumem esse padrão de forma objetiva.

A orientação atual (diretriz do ACG de 2021) é fazer um diagnóstico positivo pelos sintomas, com investigação dirigida e não uma bateria indiscriminada de exames. Em quem não tem sinais de alarme, costuma-se solicitar um conjunto enxuto: hemograma, proteína C-reativa ou calprotectina fecal (para afastar doença inflamatória intestinal, sobretudo na SII-D), e sorologia de doença celíaca (anticorpo antitransglutaminase IgA com IgA total). A colonoscopia não é rotina na SII típica abaixo dos 45 a 50 anos sem sinais de alarme; ela se torna obrigatória diante de qualquer sinal de alerta, descrito na seção seguinte, ou na idade de rastreamento de câncer colorretal. A SII é, por definição, um diagnóstico que se sustenta após excluir o que é grave, e não um rótulo colado em qualquer desconforto abdominal.

Sinais de alerta: o que não é SII

A SII é um diagnóstico de quem tem sintomas funcionais e exame sem sinais preocupantes. Alguns achados não pertencem ao quadro e indicam que outra doença precisa ser investigada antes de assumir o diagnóstico. Diante de qualquer um deles, não atribua o sintoma à SII por conta própria: procure avaliação médica.

Cada item aponta para uma hipótese diferente: sangramento e mudança recente do hábito após os 50 anos exigem afastar câncer colorretal e doença inflamatória; perda de peso e anemia pedem investigação ampla. Esses sintomas são do território do gastroenterologista, e o papel deste texto é apenas orientar você a buscar essa avaliação. Uma clínica de dor não substitui essa investigação e não trata essas causas.

Tratamento: o gastro conduz, a clínica de dor complementa

O tratamento da síndrome do intestino irritável é conduzido pelo gastroenterologista e se monta sobre o subtipo, a gravidade e os mecanismos que predominam em cada pessoa. Não há uma intervenção única; o plano combina dieta, fármacos dirigidos ao subtipo, terapias do eixo cérebro-intestino e, quando a dor visceral pesa, manejo da dor. Esta seção descreve as modalidades com profundidade e indica o nível de evidência de cada uma.

As primeiras três modalidades a seguir (dieta, fármacos por subtipo e terapias do eixo cérebro-intestino) são o núcleo do tratamento gastroenterológico. As duas últimas (acupuntura e neuromoduladores da dor) são a camada que a medicina da dor pode somar quando a dor visceral funcional e a sensibilização central são proeminentes, sempre como adjuvante e em coordenação com o seu médico.

Dieta de baixo FODMAP e ajustes alimentares

• O que é. Uma intervenção alimentar estruturada, idealmente conduzida com nutricionista, que reduz por algumas semanas os FODMAPs (oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis fermentáveis) presentes em trigo, cebola, alho, leguminosas, laticínios com lactose, certas frutas e adoçantes em poliol.
• Mecanismo. Esses carboidratos são mal absorvidos no intestino delgado: puxam água para o lúmen por efeito osmótico e são fermentados no cólon, gerando gás. Reduzi-los diminui a distensão luminal, o gatilho mecânico que, na parede hipersensível da SII, é traduzido como dor.
• Evidência. Evidência de qualidade moderada de que a dieta de baixo FODMAP melhora os sintomas globais e a distensão na SII a curto prazo, com benefício em torno de metade dos pacientes; é recomendada por diretrizes (ACG, BSG) como opção de primeira linha alimentar.
• O que esperar. A dieta tem três fases: restrição por 2 a 6 semanas, reintrodução gradual para identificar os gatilhos individuais e personalização de longo prazo. Não é para seguir restrita de forma indefinida.
• Indicações. Útil sobretudo quando distensão e flatulência são proeminentes, em qualquer subtipo.
• Limitações. Restrição prolongada por conta própria empobrece a dieta, altera a microbiota e pode gerar carências; por isso pede orientação profissional. Não é dieta de glúten zero.

Fármacos dirigidos ao subtipo

A farmacoterapia da SII é escolhida pelo gastroenterologista conforme o subtipo e o sintoma dominante. A indicação, a dose e a duração são sempre individuais, e vários destes agentes têm restrições ou indisponibilidade no Brasil.

• Antiespasmódicos. Brometo de pinavério, brometo de otilônio, mebeverina, óleo de hortelã-pimenta. Relaxam a musculatura lisa intestinal (os brometos são bloqueadores de canais de cálcio do músculo liso; o mentol do óleo de hortelã age em canais TRPM8 e em canais de cálcio), aliviando a cólica. Evidência de qualidade moderada para a dor abdominal; efeitos como boca seca e, raramente, pirose com o óleo de hortelã.
• Para a SII com constipação (SII-C). Polietilenoglicol (laxante osmótico) ajuda a constipação, embora pouco na dor. Secretagogos como a linaclotida (agonista da guanilato ciclase C, que aumenta a secreção de cloreto e água e reduz a sensibilidade visceral) e a lubiprostona (ativadora de canais de cloreto) têm boa evidência para SII-C; a linaclotida pode causar diarreia. A disponibilidade desses agentes varia no Brasil.
• Para a SII com diarreia (SII-D). Loperamida (agonista opioide periférico) reduz o número de evacuações, mas não a dor. A rifaximina, antibiótico não absorvível, atua sobre a microbiota e tem evidência para sintomas globais e distensão por alguns meses. A ondansetrona (antagonista 5-HT3) lentifica o trânsito e firma as fezes. Em má absorção de ácidos biliares, a colestiramina sequestra os ácidos em excesso. A eluxadolina (agonista/antagonista opioide misto) é opção em alguns países, contraindicada sem vesícula ou com pancreatite.

A lógica é clara: a SII-C precisa puxar água e secreção para o lúmen e acelerar o trânsito; a SII-D precisa do contrário, frear o trânsito e firmar as fezes. É por isso que o subtipo, definido pela escala de Bristol, comanda a escolha. Esses fármacos controlam o sintoma dominante e abrem espaço para o resto do plano.

Terapias do eixo cérebro-intestino e do estresse

Como a sensibilização central e o estresse estão no centro do quadro, abordá-los é tratamento de base, não conselho genérico. Reduzir o estado de tensão crônica diminui a ativação do eixo HPA e do CRF sobre o intestino, melhora a motilidade e baixa a sensibilidade visceral. Duas abordagens estruturadas têm a melhor evidência aqui, classificadas como neuromoduladores comportamentais do eixo cérebro-intestino.

• Terapia cognitivo-comportamental (TCC). Atua sobre a hipervigilância visceral, a catastrofização e os comportamentos de evitação que retroalimentam a dor. Tem evidência consistente de benefício nos sintomas da SII, inclusive em formatos breves e digitais. O efeito é gradual, ao longo de semanas.
• Hipnoterapia dirigida ao intestino. Protocolo específico (de 6 a 12 sessões) que usa sugestão focada no controle da função intestinal; reduz a hipersensibilidade visceral. Tem evidência de qualidade moderada e benefício sustentado em parte dos pacientes.

O efeito é a redução gradual da frequência e da intensidade das crises, com melhora da qualidade de vida, ao longo de semanas. Higiene do sono e atividade física regular somam a esse eixo. Quando há ansiedade, depressão ou sofrimento psíquico relevante, o cuidado em saúde mental é parte essencial, e a equipe trabalha de forma integrada com o tratamento psiquiátrico ou psicológico.

Acupuntura médica e eletroacupuntura, como adjuvantes

• O que é. Inserção de agulhas finas em acupontos por médico acupunturiatra; na eletroacupuntura, uma corrente de baixa intensidade conecta as agulhas.
• Mecanismo (calibrado). Modula a dor por vias segmentares no corno dorsal da medula (teoria da comporta), ativa vias inibitórias descendentes (substância cinzenta periaquedutal e bulbo rostroventromedial) e libera opioides endógenos; a baixa frequência tende a recrutar mais os sistemas opioides. Postula-se ainda efeito sobre o tônus autonômico e o eixo cérebro-intestino por estímulo de vias vagais, o que dialoga com a fisiopatologia da SII, embora esse mecanismo permaneça em investigação.
• Evidência. Na SII a evidência é de qualidade variável e o efeito é de adjuvante; a técnica é mais consistente no controle da dor visceral funcional e do componente de estresse do que como tratamento isolado da SII. Para indicações dolorosas em geral há evidência mais sólida.
• O que esperar. Na SII não se persegue alívio agudo de uma crise: o desfecho que se acompanha é o limiar à distensão, ou seja, quanto de gás e de movimento intestinal a pessoa tolera antes de sentir dor. Costuma-se combinar um bloco de avaliação (em torno de seis a oito sessões em poucas semanas) e, só então, decidir se há ganho que justifique manter, espaçar ou suspender, sempre com o registro do hábito intestinal e da dor entre as sessões. Quem espera o desconforto sumir na primeira agulha tende a abandonar antes de a curva de sensibilização começar a ceder.
• Indicações. Dor visceral funcional proeminente, sobreposição com fibromialgia ou com dor difusa do mesmo espectro nociplástico, e quando se busca enxugar a polifarmácia de quem já acumulou antiespasmódico, laxante e analgésico sem controlar a dor.
• Limitações. Desconforto ou equimose no local, raros; cautela em anticoagulados. É camada adjuvante, somada ao tratamento gastroenterológico.

Na SII, a acupuntura conduzida por médico ganha um sentido específico: a leitura do quadro como dor nociplástica visceral, e não como queixa digestiva isolada, define se a técnica é indicada, em que momento entra no plano e como o ganho é medido. Por isso ela é proposta em diálogo explícito com o gastroenterologista que já conduz a dieta e os fármacos por subtipo, e não como rota paralela. Quando a expectativa é tratar a SII só com agulha, a indicação não se sustenta; quando o alvo é a hipersensibilidade visceral e o componente de estresse de um quadro já investigado, ela tem lugar como camada adjuvante.

Neuromoduladores centrais para a dor visceral

• O que é. Antidepressivos usados em dose baixa como neuromoduladores da dor (no jargão atual, “neuromoduladores do eixo cérebro-intestino”), não como tratamento de um transtorno do humor. Indicados pelo médico, idealmente alinhados com o gastroenterologista.
• Mecanismo. Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina), em doses bem abaixo das usadas em depressão, aumentam a inibição descendente da dor pela recaptação de noradrenalina e serotonina e reduzem a hipersensibilidade visceral; o efeito anticolinérgico lentifica o trânsito, o que é útil na SII-D. A duloxetina, inibidor de recaptação de serotonina e noradrenalina, reforça as vias inibitórias descendentes e é útil sobretudo quando há sobreposição com fibromialgia e dor difusa.
• Evidência. Os tricíclicos têm evidência de benefício para a dor abdominal e os sintomas globais da SII (efeito de classe reconhecido em diretrizes e revisões sistemáticas), com magnitude variável; a duloxetina apoia-se sobretudo na sobreposição com dor nociplástica difusa.
• O que esperar. Início em dose baixa, com ajuste progressivo conforme tolerância e resposta ao longo de semanas; o tricíclico costuma ser tomado à noite.
• Indicações. Dor visceral e sensibilização central que pesam no quadro, em especial na SII-D (tricíclico) ou com dor difusa associada (duloxetina).
• Limitações. Sonolência, boca seca, constipação (que pode agravar a SII-C) e cautela em idosos com os tricíclicos; náusea no início com a duloxetina. A escolha do fármaco e da dose pesa subtipo, comorbidades e efeitos adversos, e é definida pelo médico assistente.

A SII costuma evoluir em períodos de melhora e de crise, e a meta do componente de dor é reduzir a intensidade e a frequência das crises e recuperar qualidade de vida. O ganho do manejo da dor soma ao tratamento do gastroenterologista.

Hábitos que ajudam no dia a dia

Algumas medidas de estilo de vida apoiam o tratamento conduzido pelo seu médico. O ajuste fino, sobretudo da dieta, deve ser orientado, porque restrições mal conduzidas podem piorar o quadro ou causar carências.

• Fibras com critério. No subtipo com constipação, o ajuste das fibras pode ajudar a regular o trânsito, de preferência com orientação. Veja como os alimentos ricos em fibras ajudam a normalizar a função intestinal.
• Hidratação e atividade física. Beber líquido ao longo do dia e manter-se ativo favorecem a motilidade e ajudam no manejo do estresse e da dor.
• Rotina e sono. Refeições em horários regulares e sono de qualidade reduzem a ativação do eixo cérebro-intestino e o limiar de dor.
• Identificar gatilhos. Observar quais alimentos e situações disparam as crises, com apoio profissional, é mais útil do que cortes radicais por conta própria.

Quando o subtipo é o de constipação, a abordagem se aproxima do que descrevemos no guia sobre constipação intestinal: o que pode ser e como tratar, sempre com a ressalva de que a SII tem causas próprias e exige acompanhamento específico.

Reconhecimento

Centro de Dor

Listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED)

Centro de Tratamento por Ondas de Choque

Listado pela Sociedade Médica Brasileira de Tratamento por Ondas de Choque (SMBTOC)

Clínica listada

Listada pelo Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura (CMBA)

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Perguntas frequentes