Tendinopatia do supraespinhal: dor no ombro ao elevar o braço

O que é a tendinopatia do supraespinhal

O supraespinhal é um dos quatro tendões do manguito rotador, o grupo que estabiliza a cabeça do úmero dentro da articulação e permite levantar e girar o braço. É o tendão mais sobrecarregado do conjunto e, por isso, o que mais adoece.

O supraespinhal nasce na parte superior da escápula e passa por um espaço estreito, sob o acrômio, antes de se fixar na cabeça do úmero. A cada vez que o braço se eleva, esse tendão desliza por baixo do arco acromial. Com os anos, e com gestos repetidos acima da cabeça, esse trabalho contínuo gera microlesões que o tendão nem sempre consegue reparar no mesmo ritmo. O resultado é a tendinopatia: uma desorganização das fibras de colágeno do tendão.

Por décadas o quadro foi chamado de “tendinite”, o que sugere uma inflamação clássica como protagonista. Hoje sabe-se que o componente predominante na dor crônica é degenerativo e de sobrecarga, com inflamação que pode existir nas fases iniciais ou agudas. Por isso o termo correto é tendinopatia, e o tratamento mira a recuperação da capacidade de carga do tendão.

Onde fica o músculo supraespinhal e o que ele faz

O músculo supraespinhal (você verá escrito também como supra espinhal, e o adjetivo correto é supraespinhoso) fica na parte de cima da escápula, na fossa logo acima da espinha da escápula, aquela crista óssea que dá para apalpar nas costas, abaixo do alto do ombro. De lá ele se transforma em tendão supraespinhal, passa por baixo do acrômio e se fixa no topo da cabeça do úmero, numa saliência chamada tubérculo maior. Esse ponto de fixação é a inserção do supraespinhal, que alguns laudos chamam de footprint (a “pegada” do tendão no osso).

A função dele é dupla: dar o pontapé inicial dos primeiros graus de elevação do braço para o lado e, junto com os outros do manguito, manter a cabeça do úmero centrada na articulação enquanto o braço se move. Por ficar espremido nesse corredor estreito sob o acrômio, é o tendão do manguito que mais sofre atrito e o que mais adoece.

Logo atrás e abaixo dele, do outro lado da espinha da escápula, fica o infraespinhal, e mais abaixo o redondo menor: são os rotadores externos do ombro. Saber onde cada um fica explica por que o laudo às vezes cita os dois tendões juntos, assunto da próxima seção.

A tendinopatia do supraespinhal raramente vem isolada. Ela costuma coexistir com a bursite subacromial e com a síndrome do impacto, e é uma das peças centrais da síndrome do manguito rotador, que reúne o espectro que vai do impacto à tendinopatia e à ruptura. Entender onde o seu quadro está nesse espectro é o que define a conduta.

Tendinopatia do supraespinhal e do infraespinhal: o que significa no laudo

Muita gente chega depois de ler um laudo de ultrassom ou ressonância que fala em tendinopatia do supraespinhal e do infraespinhal, às vezes com a grafia supraespinhoso e infraespinhoso, e com a frase que mais tranquiliza quando se entende: sem rotura.

Quando o laudo cita os dois tendões juntos, supraespinhal e infraespinhal, ele está descrevendo o que se vê na prática: o sofrimento do manguito costuma pegar uma área inteira. O supraespinhal é o que adoece primeiro e mais, mas o infraespinhal, logo ao lado, partilha a mesma sobrecarga e o mesmo corredor apertado, então é comum os dois aparecerem com o mesmo padrão de desgaste no mesmo exame. Citar os dois indica um processo difuso, como se espera de uma tendinopatia por sobrecarga, e o tratamento de base, o exercício progressivo do manguito, atende a ambos de uma vez. Quando o laudo fala só do infraespinhal, ou do subescapular (o tendão da frente do ombro, que gira o braço para dentro), a leitura e o tratamento seguem a mesma lógica.

Tendinopatia sem rotura, rotura parcial e rotura completa

A palavra que mais pesa no laudo é rotura (o mesmo que ruptura). Vale separar três cenários, do mais benigno ao mais sério. Tendinopatia sem rotura, ou tendinopatia sem roturas quando cita os dois tendões, quer dizer que a fibra do tendão está desgastada e desorganizada, mas contínua: não há rasgo. É o cenário mais comum e o que melhor responde ao tratamento conservador, porque há tendão íntegro para fortalecer.

A rotura parcial indica que uma parte da espessura do tendão se rompeu, mas o restante segue conectado; boa parte desses casos também é tratada sem cirurgia, com fortalecimento e controle da dor, sobretudo quando a força está preservada. Já a rotura completa (transfixante, de toda a espessura) é a que mais leva à discussão cirúrgica, em especial em pessoas jovens, ativas e com perda de força clara.

Por isso ler sem rotura no laudo é uma boa notícia: na ausência de rasgo, o caminho quase sempre é o tratamento conservador bem feito, e a imagem serve para confirmar que o tendão está apenas desgastado. Um detalhe importante: alterações de tendinopatia do supraespinhal aparecem em muitos ombros que não doem, sobretudo com a idade, então o laudo nunca decide sozinho. É a combinação entre o que o exame de imagem mostra e o que o exame físico e a história revelam que define a conduta.

Como a dor se apresenta

A queixa mais característica é a dor ao elevar o braço, sentida na face lateral do ombro, por vezes irradiando para a parte de fora do braço, até próximo ao cotovelo. A dor costuma ser pior numa faixa intermediária do movimento, entre cerca de 60 e 120 graus de elevação, o chamado arco doloroso, quando o tendão é mais comprimido sob o acrômio. Gestos acima da cabeça, pentear o cabelo, alcançar um objeto numa prateleira alta ou vestir um casaco tornam-se incômodos.

O segundo marcador típico é a dor noturna. Muitos pacientes relatam que não conseguem deitar sobre o ombro afetado e acordam quando rolam para aquele lado durante a noite. Essa dor ao deitar é uma das pistas mais consistentes de problema do manguito rotador e costuma ser o que mais incomoda no dia a dia, por roubar o sono.

A força costuma estar relativamente preservada na tendinopatia, embora a dor possa inibir o movimento e dar a sensação de fraqueza. Uma perda de força real e desproporcional, sobretudo a dificuldade de manter o braço elevado contra resistência, levanta a hipótese de uma ruptura associada do tendão, que muda a investigação e a conduta.

Como o ombro é avaliado

A avaliação começa pela história: quando a dor começou, se houve um gesto ou esforço desencadeante, qual a profissão e quais atividades acima da cabeça fazem parte da rotina, se há dor noturna e se a força caiu. Em paralelo, é preciso afastar uma dor que, na verdade, vem do pescoço: um nervo comprimido no pescoço (radiculopatia cervical) pode irradiar para o ombro e o braço e imitar um problema do manguito. O exame físico, com manobras dirigidas, é o que mais ajuda a localizar o tendão acometido antes de qualquer imagem.

1. Arco doloroso

   Pede-se que o paciente eleve o braço pela lateral. A dor que aparece entre cerca de 60 e 120 graus e melhora acima dessa faixa sugere conflito do tendão sob o acrômio.

2. Teste de Jobe (empty can)

   Com o braço a 90 graus, à frente, rodado para dentro como quem esvazia uma lata, aplica-se resistência para baixo. Dor ou fraqueza nessa posição é o teste mais específico para o supraespinhal.

3. Manobras de impacto

   Manobras que reduzem o espaço subacromial e reproduzem a dor do impacto, frequentemente associado à tendinopatia do supraespinhal.

4. Exame do pescoço, quando couber

   Se há dor que desce pelo braço, formigamento ou alteração de reflexos, avalia-se a coluna cervical para descartar um nervo do pescoço que imita a dor do ombro.

A imagem entra depois do exame, para confirmar a hipótese e estimar a gravidade. A ultrassonografia e a ressonância mostram bem a tendinopatia e diferenciam tendão íntegro de ruptura parcial ou completa. O achado de imagem só tem valor quando combina com a história e o exame.

Como avaliamos esta dor aqui

Na consulta, o fisiatra pede que você levante o braço pela lateral para achar o arco doloroso, testa a força do supraespinhal e dos rotadores externos e compara com o outro lado. O seu laudo é lido junto com esse exame; se você ainda não fez exame de imagem, muitas vezes não precisa dele para começar. Você sai com o plano: ajuste de carga, exercícios com dose e, quando há pontos-gatilho ou dor que tira o sono, agulhamento seco ou acupuntura, que podem começar no mesmo dia. A infiltração subacromial, quando indicada, também é feita na clínica.

O fisioterapeuta da clínica conduz a reabilitação, um paciente por sala. Reavaliamos em 3 a 6 semanas.

Caminho de tratamento

O tratamento mira a causa: recuperar a capacidade do tendão de tolerar carga e devolver o controle do movimento do ombro. A base é ativa, com exercício orientado, e as demais técnicas se somam a ela conforme a apresentação e a resposta. A grande maioria dos casos melhora sem cirurgia. A escada abaixo mostra quanto tempo dar a cada degrau e quando subir.

Exercício e reeducação escapular: a base

É a intervenção com a melhor relação entre evidência e segurança, e o que de fato muda o curso da tendinopatia. O princípio é a carga progressiva: o tendão precisa de estímulo mecânico graduado para reorganizar o colágeno e voltar a tolerar esforço. O treino costuma dar destaque ao trabalho excêntrico e ao fortalecimento dos rotadores do manguito, somado à reeducação do ritmo escapuloumeral, já que uma escápula mal posicionada estreita o espaço subacromial e perpetua o conflito. A dose e a progressão estão na ficha do exercício, na seção seguinte.

Ondas de choque

O que é

As ondas de choque extracorpóreas são ondas acústicas de alta energia aplicadas sobre o tendão, através da pele, sem agulha.

Como age

Estimulam a regeneração do tendão e têm efeito analgésico. Na tendinopatia calcária do ombro, ajudam a fragmentar e reabsorver o depósito de cálcio.

Quando entra

A evidência é mais robusta na calcificação; na tendinopatia do supraespinhal sem calcificação, o benefício é mais modesto, e por isso a indicação é seletiva: dor que não cede com 4 a 8 semanas de exercício.

O que esperar

O ciclo costuma ser de três a cinco sessões semanais, com melhora ao longo de semanas.

Limitações

Pode haver desconforto durante a aplicação, e há contraindicações específicas conferidas antes do ciclo. Soma-se ao exercício de carga.

Laser de alta intensidade

O laser de alta intensidade tem efeito analgésico em profundidade. No supraespinhal, é usado como adjuvante da reabilitação, sobretudo nas fases de mais dor, para facilitar a adesão ao exercício. É aplicado em séries de sessões, com alívio progressivo. Não substitui o trabalho de carga, mas pode reduzir a barreira da dor que atrapalha a fisioterapia ativa.

Agulhamento seco e infiltração de pontos-gatilho

Quase todo ombro que dói há semanas carrega um componente miofascial sobreposto: o supraespinhal, ao falhar, é poupado pelo paciente e os músculos vizinhos passam a compensar. Forma-se um padrão típico de pontos-gatilho no próprio supraespinhal, no infraespinhal, no redondo menor e, com frequência, no trapézio superior e no elevador da escápula, que travam a cintura escapular e mantêm a dor referida na lateral do ombro mesmo quando o tendão já está cedendo. No agulhamento seco, a agulha é dirigida à banda tensa do ponto-gatilho até disparar uma contração rápida do músculo, o que alivia a dor e solta a escápula para que o exercício de carga progrida com menos dor. Em pontos resistentes, sobretudo no trapézio e no infraespinhal, a infiltração com anestésico local interrompe o ciclo dor-espasmo-dor.

O que esperar

no ombro, o alívio do componente muscular costuma surgir já na própria sessão ou nas 48 horas seguintes, com uma dor surda no local por um ou dois dias. Em geral são 1 a 2 sessões por semana, reavaliando após 3 a 4. O ganho é sobre a camada muscular; a tendinopatia em si continua dependendo da carga progressiva.

Limitações

não recentra o úmero nem reorganiza o colágeno do tendão, por isso entra como adjuvante de quem tem trava muscular evidente; é evitado em quem usa anticoagulante em dose plena e exige técnica para respeitar a pleura na região escapular.

Acupuntura e eletroacupuntura

A acupuntura pode aliviar a dor do ombro e ajudar o sono; na eletroacupuntura, uma corrente de baixa frequência passa pelas agulhas. No ombro, o uso prático é específico: agulhas em pontos da própria cintura escapular, com frequência associadas à estimulação dos pontos-gatilho do trapézio e do infraespinhal, para reduzir a dor que impede o paciente de dormir sobre o lado e de tolerar as primeiras cargas do manguito. O alvo, portanto, é o mesmo da reabilitação: tirar a dor da frente para que o exercício avance.

O que esperar

em geral 6 a 10 sessões, 1 a 2 por semana, com reavaliação na 3ª a 4ª para decidir se continua ou se já não acrescenta sobre o programa ativo.

Limitações

reduz a dor e a necessidade de analgésico, mas não restaura a capacidade de carga do tendão; é adjuvante, revista pela resposta.

Infiltração subacromial

A infiltração subacromial com anestésico, por vezes associado a corticoide, é reservada a casos com dor importante que impede a reabilitação ou o sono. Ela controla a dor por um período e abre uma janela para avançar o exercício, que segue sendo o tratamento de fundo. O uso é pontual e criterioso: infiltrações repetidas de corticoide podem fragilizar o tendão, e por isso não são uma estratégia de longo prazo.

Quando a dor noturna é o problema principal e o corticoide não é boa opção, o bloqueio do nervo supraescapular anestesia o nervo que leva a dor do ombro e abre a mesma janela. A decisão e a técnica cabem ao médico.

O primeiro ganho que o paciente costuma perceber é voltar a dormir sobre o lado afetado. Quando a curva esperada não aparece por volta da décima segunda semana, a conduta é revisar o diagnóstico antes de insistir na mesma receita: reler a história em busca de um trauma esquecido, repesar a hipótese de capsulite ou de dor cervical irradiada e reavaliar se há uma ruptura que mudou o cenário. Para reduzir recorrências, o fortalecimento do manguito e o cuidado com a postura escapular seguem mesmo depois do alívio, porque o tendão volta a ceder se a carga que o adoeceu retornar sem preparo.

Tratamento não farmacológico: RPG, Pilates e fisioterapia

A reabilitação ativa é a base do tratamento da tendinopatia do supraespinhal. O tendão que adoeceu por sobrecarga melhora quando se restaura a sua capacidade de gerar e tolerar carga, e isso se faz com exercício terapêutico graduado. As abordagens abaixo são conduzidas pelo fisioterapeuta da clínica, um paciente por sala, numa única estratégia. A escolha entre elas e a dose dependem do estágio da dor e da resposta a cada etapa.

Exercício progressivo do manguito e dos estabilizadores escapulares

O que é

É o núcleo do tratamento: um programa progressivo de força, controle motor e mobilidade dirigido aos tecidos que estabilizam o ombro.

Mecanismo

O princípio é a carga progressiva, porque o tendão precisa de estímulo mecânico graduado para reorganizar o colágeno e voltar a tolerar esforço. O trabalho tem três alvos. Primeiro, a força do manguito rotador, com ênfase nos rotadores externos (infraespinhal e redondo menor), que recentram a cabeça do úmero na glenoide e descomprimem o supraespinhal sob o acrômio. Segundo, a estabilização escapulotorácica, com ativação do serrátil anterior e do trapézio inferior, já que uma escápula mal posicionada estreita o espaço subacromial e perpetua o conflito. Terceiro, a mobilidade da coluna torácica, para que o tronco forneça a amplitude que o ombro hoje busca forçando. A progressão clássica vai do isométrico, na faixa que não dói, ao trabalho concêntrico e excêntrico com carga.

Evidência

O exercício supervisionado é a base do tratamento conservador da dor de ombro relacionada ao manguito, com resultado comparável ao de muitas intervenções mais invasivas no médio prazo; a magnitude do efeito varia entre estudos.

Dose típica

Começa com isometria (empurrar a mão contra a parede, para fora e para o lado, sem mexer o braço): 30 a 45 segundos, 3 a 5 vezes, 1 a 3 vezes ao dia. Depois, rotação externa com elástico, cotovelo junto ao corpo, e elevação do braço descendo devagar (3 a 5 segundos na volta): 8 a 12 repetições, 2 a 3 séries, 3 a 5 vezes por semana. Uma dor de até 3 a 4 numa escala de 0 a 10 durante o exercício é aceitável se passar até a manhã seguinte. O fisioterapeuta ajusta a dose na consulta.

O que esperar

A resposta é gradual: a dor costuma ceder em 4 a 8 semanas, com ganho mais pleno em 3 a 6 meses, e o programa é mantido depois do alívio para prevenir recorrência.

Limitações

Exige adesão e progressão correta de carga; feito rápido ou pesado demais, pode reagudizar o quadro, e por isso a dose é ajustada pela resposta nas 24 horas seguintes.

Tratamento cirúrgico e opções fora da clínica

Na grande maioria dos casos, a tendinopatia do supraespinhal é uma lesão de sobrecarga e desgaste que responde ao tratamento conservador, e a cirurgia não faz parte do caminho. Estas opções cirúrgicas não são realizadas em nossa clínica, cuja atuação é a medicina não-cirúrgica da dor e a reabilitação; quando indicadas, o cuidado é compartilhado com o cirurgião de ombro.

A cirurgia é considerada quando a dor e a perda de função persistem apesar de um programa conservador completo e bem conduzido, em geral por 3 a 6 meses, ou diante de ruptura completa sintomática com perda de força. A decisão é compartilhada, apoiada na correlação entre a queixa, o exame e os achados de imagem, e nunca tomada apenas por causa de um laudo. Mesmo quando a cirurgia é indicada, a reabilitação antes e depois do procedimento é decisiva para o resultado.

Entre as opções fora da clínica que não são cirúrgicas, o encaminhamento ao ortopedista de ombro é o passo natural quando o quadro foge do esperado ou há suspeita de ruptura estrutural, para confirmar o diagnóstico por imagem e discutir a conduta. Esse encaminhamento não interrompe a reabilitação, que segue como tratamento de fundo enquanto a investigação avança.

Tratamento medicamentoso

A medicação tem papel adjuvante na tendinopatia do supraespinhal: nenhum remédio trata a causa, que se corrige com gestão de carga e reabilitação. A função do medicamento é controlar a dor da fase mais aguda para abrir espaço ao trabalho ativo, com dose e duração definidas pelo médico. Indicações e riscos de cada classe estão no guia de remédios para dor.

Por ser uma dor de sobrecarga localizada, a tendinopatia do supraespinhal raramente pede as classes de medicação usadas na dor crônica neuropática ou difusa. Quando há um componente miofascial associado, com pontos-gatilho no manguito e no trapézio, a estratégia preferencial é não farmacológica, com as técnicas analgésicas já descritas, mantendo o remédio no papel de apoio pontual.

Reconhecimento

Centro de Dor

Listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED)

Centro de Tratamento por Ondas de Choque

Listado pela Sociedade Médica Brasileira de Tratamento por Ondas de Choque (SMBTOC)

Clínica listada

Listada pelo Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura (CMBA)

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Perguntas frequentes