Terapia por ondas de choque para tendinites: como funciona e quando é indicada

O que é a terapia por ondas de choque

A terapia por ondas de choque extracorpórea usa ondas acústicas de alta energia, geradas fora do corpo e transmitidas pela pele até o tendão doente. É o recurso que muitos pacientes conhecem como “choque” da fisioterapia, embora não tenha relação com choque elétrico: o estímulo é mecânico, uma onda de pressão, e não uma corrente.

A aplicação é feita em consultório, com a pele coberta por um gel de contato, e o aparelho encostado sobre a região do tendão. Cada sessão dura poucos minutos por ponto, e o paciente costuma sentir uma batida ou um incômodo profundo enquanto a onda é disparada. Não há corte, sutura ou internação, e a pessoa volta à rotina no mesmo dia, com algumas orientações simples.

O alvo da terapia por ondas de choque são as tendinopatias crônicas, ou seja, tendões que doem e perderam a capacidade de tolerar carga há semanas ou meses, e que não vinham respondendo de forma satisfatória ao tratamento inicial. O termo “tendinite” sugere apenas inflamação, mas na maioria desses quadros crônicos o problema é uma falha de reparo do colágeno, e não uma inflamação ativa. Por isso falamos em tendinopatia, e por isso um recurso que estimula o reparo, e não apenas desinflama, faz sentido nesses casos.

Como funciona: o mecanismo

A onda de choque não “quebra” nem “amolece” o tendão. O que ela faz é entregar um estímulo mecânico controlado a um tecido que parou de se reparar sozinho, e disparar nele uma sequência de respostas biológicas. Quatro mecanismos costumam ser descritos, e provavelmente atuam em conjunto.

Mecanotransdução

É o mecanismo central. As células do tendão (tenócitos) percebem a carga mecânica da onda e a convertem em sinais bioquímicos, que reativam processos de reparo. É o mesmo princípio do exercício de carga, que também funciona por estímulo mecânico, motivo pelo qual o tratamento e o exercício se somam tão bem: ambos “conversam” com a célula do tendão pela linguagem da carga.

Neovascularização

O tendão doente tende a ser mal vascularizado, o que dificulta o reparo. As ondas de choque estimulam a liberação de fatores de crescimento e a formação de novos vasos sanguíneos, melhorando o aporte de oxigênio e nutrientes à região e criando condições para o tecido se recuperar.

Analgesia

Há também um efeito direto sobre a dor. Postula-se que o estímulo de alta energia interfira na sinalização das terminações nervosas locais e reduza a sensibilização dos nociceptores da região, o que explica por que parte dos pacientes nota alívio antes mesmo de o tendão ter tido tempo de se reparar.

Estímulo ao reparo do colágeno

No conjunto, esses efeitos favorecem a reorganização das fibras de colágeno do tendão e, na tendinite calcária, contribuem para a fragmentação e a reabsorção do depósito de cálcio. O resultado pretendido é um tendão mais bem reparado e menos doloroso, capaz de voltar a tolerar carga.

Radial e focal: não é tudo igual

Existem duas grandes categorias de equipamento, e a diferença importa para a indicação. A confusão é comum, porque ambos são chamados de “ondas de choque” e ambos usam um aplicador encostado na pele.

As ondas radiais (mais precisamente, ondas de pressão balísticas) são geradas por um projétil que bate contra um aplicador. A energia é máxima na superfície e se dissipa em profundidade, espalhando-se de forma radial. São ideais para estruturas superficiais e para tratar áreas mais amplas, como a musculatura ao redor de um tendão e pontos dolorosos.

As ondas focais são verdadeiras ondas de choque, concentradas em um ponto definido em profundidade, com energia maior e mais precisa. São preferidas para alvos profundos e bem localizados, como um depósito de cálcio no ombro ou uma entesopatia profunda.

Na prática clínica, a escolha entre radial e focal, a intensidade (densidade de energia) e o número de disparos por sessão dependem do tendão, da profundidade da lesão e da tolerância do paciente, e fazem parte da decisão médica. Nem todo aparelho de “choque” de fisioterapia é igual, e nem toda tendinopatia pede o mesmo tipo de onda.

Em quais tendinites a evidência é mais forte

A força de evidência da terapia por ondas de choque varia conforme o tendão. Em alguns quadros, o tratamento tem boa sustentação na literatura e em diretrizes; em outros, é uma opção razoável quando o tratamento inicial falhou; e há tendões em que o benefício é mais incerto. A tabela abaixo resume essa leitura por local, e o texto que segue detalha os principais sítios.

Fascite plantar e esporão de calcâneo

É um dos usos mais bem estabelecidos. Na fascite plantar crônica, aquela dor no calcanhar que castiga nos primeiros passos da manhã e não cedeu após semanas de tratamento, as ondas de choque têm boa evidência de reduzir a dor e melhorar a função. O “esporão” que aparece na radiografia costuma ser uma consequência, e não a causa, da sobrecarga da fáscia, e o objetivo do tratamento é a fáscia, não o esporão em si. Veja a abordagem completa em fascite plantar e em dor na sola do pé e esporão de calcâneo.

Tendinite calcária do ombro

Na tendinite calcária, há um depósito de cálcio no tendão do manguito rotador, em geral no supraespinhal, que pode causar dor intensa. Aqui as ondas de choque, sobretudo as focais e por vezes guiadas por imagem, ajudam a fragmentar e reabsorver o depósito, com boa evidência de melhora da dor e da função. É um dos cenários em que o tratamento pode mudar de fato o curso do quadro. O detalhamento está em ondas de choque para tendinite calcária do ombro.

Epicondilite lateral (cotovelo de tenista)

Na epicondilite lateral, a tendinopatia dos extensores do punho na origem do cotovelo, a evidência é mais heterogênea: alguns estudos mostram benefício, outros não, e o efeito tende a ser modesto. Por isso a terapia por ondas de choque entra como opção quando o exercício de carga, o ajuste das atividades e o tempo não resolveram, e não como primeira escolha. A página dedicada explica essa indicação: ondas de choque para epicondilite lateral.

Tendinopatia patelar e do calcâneo (Aquiles)

Na tendinopatia patelar (o joelho do saltador) e na tendinopatia do calcâneo, a base do tratamento é o exercício, em especial o trabalho excêntrico e de carga progressiva. As ondas de choque funcionam aqui como adjuvante, somando-se ao programa de exercícios, com melhor resposta na porção média do tendão de Aquiles do que na inserção. Aprofunde em tendinopatia patelar e em ondas de choque para o tendão de Aquiles.

Tendinopatia glútea e trocantérica

A dor lateral do quadril, antes chamada de bursite trocantérica e hoje entendida sobretudo como tendinopatia glútea, também pode se beneficiar das ondas de choque em casos crônicos, ainda que o eixo do tratamento seja o exercício e o manejo da carga. O quadro e suas opções estão em tendinopatia e bursite trocantérica do quadril.

O tratamento é parte de um plano, não o plano inteiro

Nenhuma tendinopatia crônica se resolve só com ondas de choque. A base do tratamento é a carga progressiva, o exercício que reeduca o tendão a tolerar esforço de novo. As ondas de choque criam uma janela melhor para esse exercício acontecer, reduzindo a dor e estimulando o reparo, mas é o exercício que sustenta o resultado a longo prazo. Aplicar terapia por ondas de choque sem reabilitar o tendão é tratar pela metade.

Exercício e reabilitação: a base ativa

O tendão responde à carga. O programa de reabilitação trabalha o fortalecimento progressivo, com exercícios isométricos nas fases mais dolorosas e excêntricos e de carga lenta na progressão, ajustando o estímulo à tolerância do tendão. É a intervenção com melhor relação entre evidência e segurança nas tendinopatias, e o eixo ao qual todas as demais se somam. Na clínica, a reabilitação é individual, um paciente por sala, e o programa é mantido depois do alívio para reduzir a recorrência, já que o tendão tende a recidivar se a carga e a força não forem trabalhadas.

Agulhamento seco e acupuntura, para o componente miofascial

Tendinopatias crônicas quase sempre vêm acompanhadas de pontos-gatilho miofasciais na musculatura ao redor, que somam dor e alteram o movimento. No agulhamento seco, a agulha inserida no ponto-gatilho provoca a resposta de contração local e reduz a atividade elétrica espontânea da placa motora, com efeito analgésico local e segmentar. A acupuntura médica e a eletroacupuntura modulam a dor por mecanismos segmentares no corno dorsal da medula e pela ativação de vias inibitórias descendentes, sendo úteis quando se busca controlar a dor reduzindo a medicação.

Na clínica, são conduzidas dentro da tradição de ensino e pesquisa iniciada pelo Prof. Hong Jin Pai, pioneiro da acupuntura médica no Brasil.

Ondas de choque e laser na mesma tendinopatia

É comum combinarmos as duas tecnologias no mesmo tendão, porque elas chegam ao tecido por caminhos distintos. A onda de choque entrega energia mecânica: o pulso dispara a mecanotransdução, estimula neovascularização e remodela o colágeno de um tendão que parou de cicatrizar. O laser de alta intensidade age por fotobiomodulação, com a luz de 810 a 1064 nm absorvida pelas mitocôndrias, mais ATP disponível e menos prostaglandinas, substância P e edema. Um estimula o reparo; o outro reduz a dor enquanto o reparo acontece.

Na rotina, o laser ocupa o espaço em que a onda de choque cobra seu preço: as 24 a 48 horas de sensibilidade após a sessão e as fases em que a região não tolera bem os pulsos. Como é indolor e não aplica pressão, pode ser feito na mesma sessão ou nos dias intermediários, e ajuda a manter o exercício de carga progressiva em andamento, que é o que de fato consolida o resultado no tendão.

Cada recurso tem evidência própria nas tendinopatias; estudos das duas somadas ainda são poucos, e a combinação é decidida caso a caso. Veja a página sobre laser de alta intensidade para dor.

O que esperar: protocolo e sessões

O protocolo varia conforme o tendão e o aparelho, mas segue um padrão geral. O tratamento costuma envolver um ciclo de 3 a 5 sessões, com intervalo de cerca de uma semana entre elas. Cada sessão é rápida, de poucos minutos por ponto, feita em consultório e sem anestesia geral.

Alguns pontos práticos costumam surgir na consulta. A dor durante a aplicação é esperada e tolerável, e a intensidade é calibrada justamente pela sua resposta. Um leve incômodo local nas 24 a 48 horas seguintes é comum e passageiro.

E, como já dito, costuma-se evitar anti-inflamatórios perto das sessões para não interferir no estímulo de reparo. A terapia por ondas de choque não exige afastamento das atividades, mas o ajuste de carga e a manutenção do exercício seguem valendo durante todo o ciclo.

Contraindicações e cuidados

O tratamento é um procedimento seguro quando bem indicado, mas tem situações em que não deve ser aplicada, ou em que exige cautela. A avaliação médica antes do tratamento serve justamente para verificar esses pontos e definir o tipo de onda, a região e a intensidade.

Os efeitos mais comuns são locais e passageiros: dor durante a aplicação, vermelhidão, pequenos hematomas e inchaço leve na região, que costumam ceder em poucos dias. Eventos sérios são raros quando a técnica é aplicada por profissional treinado, com a indicação correta. Informe sempre o médico sobre medicações em uso, gestação, dispositivos implantados e doenças de base antes de iniciar o tratamento.

Perguntas frequentes