Polimialgia reumática: dor e rigidez intensa nos ombros e quadris

O que é a polimialgia reumática

A polimialgia reumática (PMR) é uma doença reumática inflamatória que acomete sobretudo a musculatura das cinturas, escapular e pélvica. O nome engana: apesar do “mialgia”, a dor não nasce de uma doença do próprio músculo, mas da inflamação das estruturas ao redor das articulações do ombro e do quadril, como as bursas e as bainhas dos tendões.

Quem tem o quadro descreve uma dor profunda e simétrica nos dois ombros, no pescoço e na região dos quadris, acompanhada de uma rigidez matinal prolongada que pode passar de uma hora. É a típica dificuldade de virar na cama, de levantar os braços para pentear o cabelo ou de se erguer de uma cadeira baixa logo cedo. A rigidez melhora ao longo do dia com o movimento, mas volta após períodos parado, padrão que aponta para uma causa inflamatória, e não para um simples desgaste mecânico.

É uma das doenças inflamatórias mais frequentes em pessoas idosas. A incidência cresce de forma marcante com a idade, raramente aparece antes dos 50 anos e é mais comum em mulheres. Costuma instalar-se de maneira relativamente rápida, em dias a poucas semanas, e com frequência vem acompanhada de sintomas gerais: cansaço, mal-estar, febre baixa, perda de apetite e, por vezes, emagrecimento. Esse conjunto, somado às provas inflamatórias elevadas, é o que monta o cenário clínico.

Vale separar dois termos que se confundem. A polimialgia reumática é esta síndrome de dor e rigidez das cinturas. A arterite de células gigantes (também chamada arterite temporal) é uma inflamação de vasos de médio e grande calibre que pode ocorrer de forma isolada, mas que se associa à polimialgia em uma parcela importante dos casos. São condições aparentadas, de um mesmo espectro inflamatório, e é justamente essa ligação que torna o reconhecimento da polimialgia tão importante: parte dessas pessoas tem ou virá a ter a arterite, cujo risco maior é a perda visual.

Como reconhecer: sintomas e padrão

O quadro clássico é bastante reconhecível quando se conhece o padrão. A dor é nas cinturas, não nas mãos e nos pés, e vem com rigidez matinal longa. Diferente da fibromialgia, em que a dor é difusa pelo corpo todo e as provas inflamatórias são normais, aqui a inflamação é real e mensurável no sangue. Diferente da artrose, em que a rigidez matinal é curta e a dor piora com o uso ao longo do dia, na polimialgia a rigidez é prolongada e a doença responde de forma quase imediata ao corticoide.

• Dor nos dois ombros. Quase sempre o sintoma de abertura, simétrico, irradiando para o pescoço e a parte alta dos braços.
• Dor nos quadris e coxas. Dificuldade para levantar de cadeira baixa, subir escada ou sair do carro, principalmente de manhã.
• Rigidez matinal prolongada. Costuma durar mais de 45 a 60 minutos e reaparece após repouso (“gel phenomenon”).
• Sintomas gerais. Cansaço, mal-estar, febre baixa, falta de apetite e, às vezes, perda de peso.

A força muscular costuma estar preservada, embora a dor possa dar a impressão de fraqueza. Não há, na polimialgia pura, a inflamação articular destrutiva da artrite reumatoide nem o aumento das enzimas musculares das miopatias inflamatórias. Esse detalhe é útil: quando exames mostram lesão muscular ou um padrão de artrite erosiva nas mãos, o diagnóstico provavelmente é outro, e a investigação muda de direção.

A bandeira vermelha: arterite de células gigantes

Este é o ponto mais importante de toda a página. Entre as pessoas com polimialgia reumática, uma parcela relevante apresenta também arterite de células gigantes, a inflamação das artérias da cabeça, sobretudo das artérias temporais. É uma emergência médica porque pode levar à perda súbita e irreversível da visão em um ou nos dois olhos, além de aumentar o risco de acidente vascular. Reconhecer os sinais e agir rápido muda o desfecho.

A perda visual da arterite costuma ser precedida por dias a semanas de cefaleia nova, dor ao mastigar ou episódios fugazes de embaçamento. Por isso esses sintomas nunca devem ser minimizados em quem tem polimialgia ou idade acima de 50 anos. Diante da suspeita, a conduta é iniciar o tratamento sem aguardar exames, porque o intervalo entre o primeiro sintoma visual e a perda definitiva pode ser curto. A confirmação se faz depois, com exames de sangue, ultrassom das artérias temporais ou biópsia, mas a urgência é proteger o olho.

Como é feito o diagnóstico

Não existe um exame único que feche o diagnóstico de polimialgia reumática. Ele é clínico, montado pela combinação de idade acima de 50 anos, dor e rigidez bilateral das cinturas com rigidez matinal prolongada, provas inflamatórias elevadas e, de forma muito característica, uma resposta rápida e marcante ao corticoide. O reumatologista também afasta de modo ativo as condições que imitam o quadro, porque tratar a doença errada com corticoide pode mascarar um problema mais sério.

Os exames de sangue mais úteis são as provas de atividade inflamatória: a velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C reativa (PCR), que costumam estar bastante elevadas. Vale lembrar que um VHS alto não é específico de polimialgia, ele sobe em infecções, outras doenças inflamatórias e neoplasias, e a interpretação depende do conjunto clínico; aprofundamos esse raciocínio na página sobre VHS alterado ou elevado. Pede-se ainda hemograma (que pode mostrar anemia leve), além de exames para descartar artrite reumatoide, infecções, alterações de tireoide e doença muscular. A ressonância ou o ultrassom dos ombros podem evidenciar bursite e tenossinovite, reforçando a hipótese.

A confusão mais comum, na prática, é com a fibromialgia, porque ambas cursam com dor e cansaço em pessoas que à primeira vista parecem ter “dor no corpo todo”. A diferença está nos exames e no padrão: a fibromialgia não eleva VHS nem PCR e não responde a corticoide. Detalhamos essa distinção na página qual é a diferença entre fibromialgia e polimialgia, e o quadro da fibromialgia em si no guia de fibromialgia. O ponto-chave é não rotular como fibromialgia uma polimialgia tratável, nem o contrário.

Polimialgia reumática é grave?

Na maioria dos casos, não. A polimialgia reumática isolada não destrói articulações, não causa deformidade e, tratada cedo, costuma ter prognóstico favorável, com bom controle dos sintomas e recuperação da qualidade de vida. Muitas pessoas levam meses a poucos anos de tratamento e depois conseguem suspender a medicação. O que torna o quadro potencialmente sério é, de um lado, a associação com a arterite de células gigantes, pelo risco visual, e de outro, os possíveis efeitos do uso prolongado de corticoide, que exigem acompanhamento.

Sob acompanhamento do reumatologista, o objetivo é controlar a inflamação com a menor dose possível de corticoide, vigiar sinais de arterite e prevenir os efeitos adversos do tratamento. A dor e a rigidez, embora respondam bem ao corticoide, frequentemente deixam um componente musculoesquelético residual, e é aí que entra o trabalho do médico da dor e da reabilitação, somando-se ao tratamento de base.

Tratamento: o corticoide e o que somamos a ele

O tratamento da polimialgia reumática tem uma base bem estabelecida e um conjunto de medidas adjuvantes que cuidam da dor, da rigidez e da função. A base é o corticoide em dose baixa a moderada, prescrito e ajustado pelo reumatologista, e a resposta costuma ser tão rápida e expressiva que ela própria reforça o diagnóstico. Em torno disso, organizamos reabilitação, neuromodulação da dor, fármacos adjuvantes e o manejo das comorbidades, dentro de um plano multimodal, individualizado e não-cirúrgico.

Corticoide: a base, conduzida pelo reumatologista

O que é

Corticoide oral em dose baixa a moderada, tratamento de escolha da polimialgia reumática, prescrito e ajustado pelo reumatologista.

Mecanismo

Potente ação anti-inflamatória e imunomoduladora dos glicocorticoides, que reduzem a produção de mediadores inflamatórios e contêm a inflamação das bursas e dos tecidos periarticulares responsáveis pela dor.

Evidência

Forte Eficácia antiga e robusta; a própria magnitude da resposta tem valor diagnóstico, com a pessoa acordando “outra” já no segundo ou terceiro dia, com a rigidez matinal quase desaparecida.

O que esperar

Alívio em poucos dias, depois uma fase de manutenção e, então, redução gradual e lenta da dose (desmame) conduzida pelo médico, em geral ao longo de muitos meses, guiada pelos sintomas e pelas provas inflamatórias.

Indicações

Toda polimialgia reumática. Quando há arterite de células gigantes associada, as doses são bem mais altas e a urgência é outra, para proteger a visão. Em quem recai com frequência ou tem maior risco de efeitos adversos, o reumatologista pode associar um poupador de corticoide, como o metotrexato.

Limitações

Reduzir rápido demais costuma provocar recaída; o ajuste é individual e nunca deve ser feito por conta própria. Nunca interrompa nem altere o corticoide sozinho: a suspensão abrupta após uso prolongado é perigosa.

Proteção óssea e manejo das comorbidades

O uso prolongado de corticoide, mesmo em doses baixas, pede prevenção ativa dos seus efeitos, parte essencial do tratamento. O ponto mais sensível é o osso: o glicocorticoide acelera a perda de massa óssea e aumenta o risco de fratura, sobretudo nessa faixa etária. Por isso costuma-se garantir aporte adequado de cálcio e vitamina D, avaliar a densidade óssea e, conforme o risco, considerar medicação antirreabsortiva, sempre por indicação médica.

Acompanham-se também a glicemia (o corticoide eleva o açúcar), a pressão arterial, o peso e o risco de catarata e de infecções. Esse cuidado conjunto é o que torna o tratamento seguro ao longo do tempo, e dialoga com a abordagem que descrevemos no guia de remédios para dor.

Reabilitação e exercício orientado

Controlar a inflamação não devolve, sozinho, a função perdida. A dor e a inatividade dos primeiros tempos, somadas ao efeito do corticoide sobre o músculo, levam à perda de força e à rigidez das cinturas. A reabilitação atua por ganho de mobilidade dos ombros e dos quadris, fortalecimento progressivo da musculatura periarticular e recondicionamento global, com dessensibilização ao movimento para a pessoa voltar a confiar no corpo. O exercício terapêutico é a intervenção com melhor relação entre evidência e segurança para preservar massa muscular e independência nessa fase, e ajuda a contrabalançar a fraqueza induzida pelo corticoide.

Na clínica, o atendimento é individual, com a carga ajustada ao estágio da doença e à dose de medicação. A progressão é gradual, ao longo de semanas, e o programa é mantido para sustentar o ganho. O detalhamento dessas técnicas está na seção «RPG, Pilates e fisioterapia».

Acupuntura médica e eletroacupuntura para dor e rigidez

O que é

Neuromodulação adjuvante para o componente de dor e rigidez musculoesquelética que sobra nas cinturas mesmo depois que o corticoide controla a inflamação e a rigidez matinal cede.

Mecanismo

Modula a dor por mecanismos segmentares no corno dorsal da medula, pela ativação de vias inibitórias descendentes e pela liberação de opioides endógenos; na eletroacupuntura, a corrente de baixa frequência tende a recrutar mais esses sistemas.

Evidência

Moderada para dor musculoesquelética crônica; particularmente vantajosa nesta doença porque alivia a dor residual sem acrescentar fármacos a quem já está em corticoide e costuma ter pressão, glicemia e osso para vigiar.

O que esperar

Um bloco curto de avaliação, da ordem de meia dúzia a dez sessões com periodicidade semanal, agulhando os pontos das cinturas escapular e pélvica; seguir apenas se houver ganho objetivo de mobilidade e de dor.

Indicações

Dor e rigidez residuais das cinturas, em parte miofasciais nos músculos periarticulares do ombro e do quadril, em parte ligadas às semanas de inatividade e à miopatia do próprio corticoide.

Limitações

Não trata a inflamação da polimialgia nem protege contra a arterite; é adjuvante do tratamento reumatológico. Quando a rigidez “verdadeira” volta com a redução da dose de corticoide, o caminho é reavaliar a doença com o reumatologista, não insistir na agulha. Contraindicações habituais: anticoagulação não controlada, infecção de pele no ponto e cautela em quem usa imunossupressor poupador de corticoide.

Agulhamento seco e infiltração de pontos-gatilho

A musculatura do trapézio, do deltoide, dos paravertebrais cervicais e da cintura pélvica frequentemente desenvolve pontos-gatilho que somam uma camada de dor miofascial ao quadro inflamatório e perpetuam o ciclo dor-espasmo-dor, sobretudo nas fases de menor mobilidade do ombro. No agulhamento seco, a agulha inserida no ponto-gatilho dispara a resposta de contração local e reduz a atividade elétrica espontânea da placa motora, com efeito analgésico local e segmentar; quando o ponto é resistente, a infiltração com pequeno volume de anestésico local interrompe o mesmo ciclo. Uma ressalva importante na polimialgia: esse alívio miofascial não deve ser confundido com melhora da doença, e dor “muscular” que cresce na redução do corticoide pede reavaliação reumatológica, não mais agulhamento.

Cabe ainda dosar a técnica nesta faixa etária, em que há maior risco de fragilidade óssea pelo glicocorticoide e a infiltração da cintura escapular exige respeito ao trajeto pleural. São recursos adjuvantes, dirigidos ao componente miofascial residual, e não substituem o controle da inflamação feito pelo reumatologista.

Fármacos adjuvantes para a dor

Para o componente de dor musculoesquelética que persiste, podem entrar fármacos adjuvantes, sempre com prescrição, dose e duração definidas pelo médico e atenção às interações com o corticoide. Analgésicos simples ajudam no alívio pontual. Os anti-inflamatórios não esteroides têm uso limitado e cauteloso nessa faixa etária e em quem já usa corticoide, pelo risco gástrico, renal e cardiovascular. Na dor crônica ou com componente neuropático associado, podem-se considerar antidepressivos em dose baixa (como amitriptilina, nortriptilina ou duloxetina) ou gabapentinoides (gabapentina, pregabalina), pesando efeitos adversos e comorbidades.

A medicação alivia e abre espaço para a reabilitação, mas a base do tratamento segue sendo o corticoide conduzido pelo reumatologista. As classes estão organizadas na seção «Tratamento medicamentoso: classes, indicações e limites».

Da prática clínica

Tratamento não farmacológico: RPG, Pilates clínico e fisioterapia

O corticoide controla a inflamação, mas não devolve sozinho a mobilidade dos ombros e dos quadris nem a força perdida nas semanas de dor, inatividade e uso de glicocorticoide. É aqui que o tratamento não farmacológico deixa de ser “complemento opcional” e passa a ser parte estrutural do plano: o exercício terapêutico é, hoje, a intervenção com a melhor relação entre evidência e segurança para preservar massa muscular, função e independência nesta faixa etária. Na clínica, a reabilitação é individual, um paciente por sala, com a carga calibrada ao estágio da doença e à dose de corticoide em curso. Importante: nenhuma destas técnicas trata a inflamação da polimialgia nem a arterite; elas atuam sobre o componente musculoesquelético, postural e funcional que sobra, somando-se ao tratamento de base conduzido pelo reumatologista.

Tratamento cirúrgico e opções fora da clínica

Sejamos diretos: a polimialgia reumática não tem tratamento cirúrgico. Não existe procedimento operatório que trate a doença. A polimialgia é uma doença inflamatória sistêmica das bursas e dos tecidos periarticulares, sem lesão estrutural a corrigir, sem articulação a substituir e sem nervo a descomprimir. Diferente da artrose avançada (que pode chegar à prótese) ou de uma hérnia que comprime uma raiz (que às vezes exige cirurgia), na polimialgia o alvo é a inflamação, que se resolve com medicação, não com bisturi.

O cuidado que de fato fica “fora da clínica” não é cirúrgico, é especializado: a condução da polimialgia pertence ao reumatologista, que define e ajusta o corticoide, decide pelo poupador de corticoide quando indicado e vigia a recaída. E há um cenário em que a velocidade do encaminhamento muda o desfecho: a suspeita de arterite de células gigantes. Quando surgem cefaleia nova, dor ao mastigar ou qualquer alteração visual (ver «arterite de células gigantes»), a conduta é iniciar corticoide em dose alta de imediato e encaminhar com urgência, porque o intervalo entre o primeiro sintoma visual e a perda definitiva pode ser curto.

A confirmação se faz depois, e aí entram procedimentos que são diagnósticos, não cirúrgicos no sentido terapêutico: o ultrassom das artérias temporais e axilares (que busca o sinal do halo) e, em casos selecionados, a biópsia da artéria temporal, pequeno procedimento sob anestesia local feito por equipe vascular ou cirúrgica. Nenhum desses é realizado em nossa clínica; o papel deles é confirmar a arterite, não tratar a polimialgia.

Na prática, o que substitui qualquer ideia de cirurgia é o trabalho coordenado entre especialidades: o reumatologista na base medicamentosa, o oftalmologista em caráter de urgência diante de sintoma visual, o endocrinologista ou clínico no manejo de osso, glicemia e pressão durante o uso prolongado de corticoide, e o médico da dor e da reabilitação no componente musculoesquelético residual. Não há atalho operatório: o melhor desfecho vem do diagnóstico precoce, do corticoide bem conduzido e da vigilância da arterite.

Tratamento medicamentoso: classes, indicações e limites

Esta seção organiza, por classe e com nomes genéricos, os medicamentos envolvidos no tratamento da polimialgia reumática, complementando a abordagem narrativa da seção «o tratamento com corticoide». Toda a condução medicamentosa, da escolha à dose, ao desmame e à suspensão, é exclusivamente médica e individualizada.

A lógica do conjunto é simples: o glicocorticoide trata a inflamação; o poupador e os biológicos entram para reduzir a exposição ao corticoide em casos selecionados; a proteção óssea previne o principal dano do tratamento; e os adjuvantes cuidam da dor que sobra. Detalhamos princípios gerais de uso seguro no guia de remédios para dor.

Referência reconhecida em dor

A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC, e é listada pelo CMBA (Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura).

Perguntas frequentes