Muito confundida com lombalgia, a lombociatalgia é um processo doloroso que acomete a região lombar, irradiando a dor para os membros inferiores por meio do trajeto percorrido pelo nervo ciático.
A dor lombar é uma das queixas mais comuns da atualidade, além de uma frequente causa de incapacitação funcional[1]Koes BW, Van Tulder MW, Peul WC. Diagnosis and treatment of sciatica. Bmj. 2007 Jun 21;334(7607):1313-7..
Existem diversas causas possíveis para o problema, que vão desde doenças infecciosas ou metabólicas, a tumores, traumas, sobrecarga dos ligamentos da coluna, desgaste excessivo dos discos intervertebrais, defeitos congênitos e lesões por prática esportiva.
A dor neuropática está presente em 37 a 55% dos pacientes acometidos. Fala-se neste tipo de dor quando o incômodo surge em consequência de uma lesão que afeta o sistema somatossensorial, a sensação é intensa e piora a qualidade de vida do indivíduo[2]Konstantinou K, Dunn KM. Sciatica: review of epidemiological studies and prevalence estimates. Spine. 2008 Oct 15;33(22):2464-72..
Ao longo deste artigo discorreremos mais sobre a lombociatalgia e sobre como ela pode afetar vida da população.
O que é Lombociatalgia
A lombociatalgia é a dor produzida pelo estreitamento do canal vertebral da região lombar. Seu diagnóstico é bastante desafiador, já que sua sintomatologia é semelhante a de outras patologias como hérnia de disco, síndrome piriforme e artrose discal.
O quadro é popularmente conhecido como “dor no ciático”, devido à compressão desse grande nervo, o que explica também o irradiar da dor, uma das principais características do distúrbio. A coluna pode ficar com sensação de travamento.
Assim como o nervo em questão, o incômodo atinge a coluna lombar, as nádegas e a face posterior da coxa, podendo descer até os pés em alguns casos.
No que diz respeito à intensidade, a dor varia bastante de paciente para paciente. Algumas pessoas sentem apenas leves desconfortos que tendem a piorar quando entram em movimento após repouso.
Enquanto isso, outros pacientes descrevem dores intensas, o que acaba tornando a lombociatalgia um transtorno funcional, já que esses pacientes passam a ficar impossibilitados de executar atividades rotineiras como trabalhar, deitar e levantar, dentre outras situações que similarmente exijam esforço por parte da coluna.
Em casos mais graves a pessoa pode sofrer um bloqueio completo, apresentando total rigidez, sem poder trocar de posição.
Fatores de risco
Os fatores de risco para lombociatalgia são bastante similares ao da lombalgia.
Dentre eles, podemos citar fatores como hábito de carregar peso, má postura ao dirigir ou mesmo no trabalho, o tabagismo e o próprio processo natural de envelhecimento.
Além disso, a herança genética possui relevância. Isso porque uma das principais causas para esse tipo de dor é hérnia discal, distúrbio com um forte componente hereditário.
Outras patologias do disco vertebral também podem favorecer a lombociatalgia, como fadiga por excesso de carga, ruptura traumática, alterações degenerativas, fraturas por compressão e protrusão do disco.
Vale destacar ainda mais um fator e talvez o mais importante deles. Sabe-se que a doença é predominante em pessoas sedentárias. De maneira geral, há uma forte relação entre a inatividade física e as dores na coluna, possivelmente explicada pela manutenção de uma aptidão musculoesquelética deficiente.
Diferença entre lombalgia e lombociatalgia
Conforme vimos, muitas pessoas fazem confusão entre lombalgia e lombociatalgia. Realmente os quadros são bastante similares, você saberia diferenciá-los?
Lombalgia é o termo médico para dor lombar. Apesar de poder ter diferentes intensidades, a dor é localizada, se limitando a região da coluna. Fala-se em ciatalgia ou lombociatalgia quando há irradiação, explicada por alterações que afetam o nervo ciático. Sendo assim, além da coluna, os glúteos, a coxa, a perna e o pé podem ser afetados.
Ambas podem ser agudas ou crônicas a depender das causas por trás do problema.
Principais causas
A lombociatalgia é, na maioria das vezes, provocada por alterações entre as vértebras L5 e S1. De maneira geral, o quadro é produzido devido à compressão radicular. Diversos fatores podem estar relacionados.
Protrusão discal
A protrusão (abaulamento discal) é a principal causa deste tipo de dor, estando por trás de 90% dos casos. Muito confundida com hérnia de disco, a protusão discal é uma distensão do anel fibroso ao redor do disco vertebral. A protrusão do disco é uma forma comum de degeneração (ou seja, pode ocorrer naturalmente pela idade) do disco espinhal que pode causar dores no pescoço e nas costas.
As mudanças que ocorrem com o processo normal de envelhecimento são responsáveis pela deterioração do disco, embora uma lesão possa acelerar o processo degenerativo. No entanto, um disco protuberante pode passar despercebido, a menos que invada um nervo próximo.
Com a idade, todas as partes do corpo mudam, incluindo os componentes da coluna. Os discos desidratam e perdem elasticidade. Isso enfraquece o disco e o torna mais vulnerável.
Hérnia de disco
Após a protusão discal, a hérnia de disco é a principal causa de lombociatalgia. Pacientes com hérnia de disco também sofrem de processos inflamatórios na raiz nervosa. No entanto, tem mais. Há ainda compressão mecânica do nervo.
A doença é mais comum entre os 40 e 50 anos de idade, pois nessa fase ocorre um processo degenerativo fisiológico do disco vertebral. Propiciando ruptura do anel fibroso que protege o núcleo pulposo, o que pode vir a ocasionar compressão da raiz nervosa no interior do canal vertebral.
Estenose de canal vertebral
A estenose pode ser uma condição congênita, e diferente do que se pensa, poucas vezes é do tipo degenerativa. O problema se caracteriza pelo estreitamento do canal vertebral, região onde passam os nervos da coluna espinhal.
Dependendo do local acometido, surgem os seus mais diversos sintomas. Tal condição está comumente relacionada à compressão mecânica do nervo ciático, levando a lombociatalgia.
Síndrome pós-laminectomia
Conhecida em inglês pelo termo failed back surgery pain syndrome (ou seja, síndrome da dor na falha da cirurgia da coluna), pode acometer entre 10% e 40% dos pacientes submetidos a cirurgias na coluna lombar sofrem de dores neuropáticas.
Segundo a IASP (Associação Internacional de Estudo da Dor), a síndrome é definida como uma dor lombar espinal de origem desconhecida, que psersiste na mesma localização da dor original, apesar das intervenções cirúrgicas ou que se instala após as cirurgias.
Ainda não se sabe exatamente o que está por trás desta relação. Contudo, fatores pré, intra e pós-operatórios já foram correlacionados.
Um componente miofascial não diagnosticado previamente é identificado em uma porcentagem dos casos.
Síndrome do piriforme
Não são raras às vezes que pacientes com queixa de lombociatalgia apresentem como causa para dor a síndrome piriforme.
A síndrome do piriforme é uma condição musculoesquelética dolorosa, caracterizada por uma combinação de sintomas, incluindo dor na nádega ou quadril. A dor pode irradiar pela perna.
Esta é mais uma doença relacionada à compressão do nervo ciático, neste caso, pelo músculo piriforme ou pelo seu tendão, localizado no assoalho pélvico.
A alteração pode ser causada por reações inflamatórias, hipertrofia ou por alterações anatômicas.
Outras causas menos comuns
Além das causas citadas, podemos incluir ainda:
- Escoliose
- Diferença de comprimento entre os membros
- Alterações sacro-ilíacas
- Hiperlordose lombar
- Espondilólise
- Sacro horizontalizado
Vídeo sobre Lombociatalgia
Sintomas de Lombociatalgia
A grande marca do distúrbio é a dor, que pode ser aguda ou crônica.
Quando aguda, geralmente aparece durante a realização de algum movimento que exige esforço, como levantar peso. Já no caso da dor crônica, o sintoma tende a aparecer de forma progressiva.
Além disso, as manifestações clínicas incluem rigidez matinal, o que melhora conforme a pessoa vai se movimentando. Alguns movimentos podem produzir piora, como espirrar, tossir, dentre outros.
Pode ocorrer ainda parestesia, hipertrofia e hipertonia da região ou mesmo dos membros acometidos.
Diagnóstico de Lombociatalgia
O exame diagnóstico é, como na maioria das patologias, dividido em 4 partes: anamnese, exame clínico, exames complementares e diagnóstico diferencial.
Anamnese
Durante a anamnese o médico fará algumas importantes perguntas a seu paciente, como tempo de evolução dos sintomas, fatores de piora e melhora, localização, tipo de dor, severidade e irradiação.
Geralmente pacientes com lombociatalgia sentem alívio quando deitados, por isso, geralmente se sentem bem durante a noite. Porém, conforme vimos, há rigidez matinal.
Os indivíduos acometidos incluem na sua queixa os sintomas citados anteriormente, dor que irradia para os membros, parestesias, fraqueza e dificuldades para realizar certos movimentos.
Diante dos sintomas descritos, além de avaliar o caso para diagnóstico, o médico terá algumas pistas a respeito da raiz nervosa lesada.
Exame Físico
Após a anamnese se segue o exame físico, etapa essencial a identificação da lombociatalgia.
O exame começa com pesquisas de nível sensorial, seguido por testes motores.
Quando em flexão lombar, pacientes com hérnia de disco sofrem piora da dor, o que tende a melhorar em repouso. Já indivíduos que sofrem de estenose, sentem mais dor durante a extensão.
Durante esta parte da consulta, é muito comum a execução da Manobra de Lasègue. Com o paciente em decúbito dorsal, o médico eleva o membro inferior com a perna estendida. O resultado é tido como positivo quando a dor irradia ou piora quando o membro em questão alcança um ângulo entre 35° e 70° em relação ao plano horizontal.
Outro teste muito utilizado é o Teste de Patrick. Ainda em decúbito dorsal, o paciente é orientado a posicionar sua perna fletida, abduzida e em rotação externa. Assim, o médico usará alguma de suas mãos para exercer pressão para baixo sobre o joelho ipsilateral, enquanto com a outra mão força a região ilíaca, superior à pelve.
O exame é considerado positivo quando existe alguma doença do quadril ou da articulação sacro-ilíaca.
Além desses, outros testes podem ser realizados, como o sinal das pontas, teste de elevação da perna estendida, sinal de Bragard, dentre outros.
Uma investigação neurológica detalhada também faz parte do diagnóstico da lombociatalgia.
Exames Complementares
Devido aos sintomas pouco específicos do distúrbio, é muito comum que sejam necessários exames complementares.
O diagnóstico por imagem se restringe a pacientes com sinais de deficit neurológico severos ou comorbidades relacionadas. Pode ser indicado ainda para pacientes que não obtiveram nenhuma melhora do quadro após 4 a 6 semanas de tratamento.
Para esses casos, é indicada inicialmente a radiografia da coluna lombossacral. Assim torna-se possível a identificação de tumores, infecções, espondilose e instabilidades da coluna.
Caso sejam necessários mais detalhes, a ressonância magnética pode ser prescrita. Este é um exame mais sensível por isso permite detecção precoce de problemas graves, como neoplasias, por exemplo.
Por último, se houver suspeita de alguma condição sistêmica, podem ser solicitados exames de sangue e de urina.
Diagnóstico Diferencial
Graças a sua sintomatologia inespecífica, a lombociatalgia pode ser confundida com muitos outros quadros.
Fazem parte do diagnóstico diferencial as neoplasias, abscessos, pseudoaneurismas, a Síndrome de Piriforme, popularmente conhecida como pseudo ciatalgia, e a cruralgia.
Como podemos perceber, as doenças causadoras do quadro predominam no diagnóstico diferencial. Essa diferenciação quanto a causa é essencial a escolha do tratamento.
Radiografia Convencional (Raio-X)
Pode ser útil para excluir outras causas de dor, como fraturas ou doenças degenerativas, mas tem limitações na identificação de problemas de disco ou nervos.
Tomografia Computadorizada (TC)
Menos utilizada do que a ressonância magnética para diagnóstico direto de lombociatalgia, mas pode ser útil em certos casos, especialmente onde a ressonância não está disponível ou é contraindicada.
Ressonância Magnética (RM)
É frequentemente usada no diagnóstico da lombociatalgia, especialmente para identificar hérnia de disco lombar e estenose espinhal.
A ressonância tem alta sensibilidade e especificidade para identificar patologias lombares, mas estudos mostram que uma proporção considerável de pacientes pode ser classificada incorretamente por RM para hérnia de disco e estenose espinhal
Eletroneuromiografia
A eletroneuromiografia (ENMG) é um exame utilizado no diagnóstico de condições que afetam os nervos e músculos. No contexto da lombociatalgia, a ENMG é particularmente útil para avaliar a integridade e função dos nervos espinhais lombares e sacrais que podem estar envolvidos na condição
Nem sempre é possível a remissão completa da dor. O resultado do tratamento depende do diagnóstico preciso e da terapia escolhida.
Tratamento conservador
A maioria dos pacientes experimenta melhoras significativas por meio do tratamento conservador, geralmente composto por terapia farmacológica. Até por isso o uso de remédios continua sendo uma das principais opções terapêuticas para quem sofre de lombociatalgia.
Diferentes classes de fármacos dispõem de benefícios para esses casos. Sendo assim, a escolha fica a cargo do médico, que adequará a prescrição considerando as dificuldades de cada paciente e os efeitos colaterais possíveis.
Medicamentos para lombociatalgia
Quanto às diretrizes para o tratamento de dores neuropáticas, são considerados em primeira linha remédios tais como:
- Anticonvulsivantes moduladores de canais de cálcio
- Antidepressivos cíclicos como amitriptilina, clomipramina e imipramina
- Inibidores seletivos de recaptação de serotonina e noradrenalina como a duloxetina e a venlafaxina
Em segunda linha, temos os emplastros de lidocaína com função localizada, indicado principalmente para neuralgia pós-herpética, e os opioides, apesar do risco de efeitos colaterais.
De maneira geral, o tratamento farmacológico deve ser feito com acompanhamento médico adequado.
Fisioterapia para lombociatalgia
Em meio às opções conservadoras, devemos citar ainda a fisioterapia.
O tratamento inicial deve incluir ênfase na natureza do problema, orientação para permanecer o mais ativo possível, evitar repouso no leito e garantia de que a dor provavelmente desaparecerá rapidamente.
Os fisioterapeutas geralmente adicionam terapia manual e/ou intervenções de exercícios se a avaliação revelar que elas provavelmente ajudarão um paciente individual.
Em pacientes com dor intensa e espasmo muscular, modalidades como calor e massagem podem ser usadas para proporcionar alívio da dor a curto prazo.
Educação do Paciente
O paciente é educado sobre a condição, fatores que podem contribuir para a lombociatalgia, estratégias de autocuidado e prevenção de lesões. Isso pode incluir orientações sobre postura, ergonomia, atividade física e modificação das atividades diárias.
Exercícios Terapêuticos
O programa de exercícios é projetado para fortalecer os músculos do tronco e da região lombar, melhorar a flexibilidade, estabilidade e postura. Exercícios de alongamento e fortalecimento específicos para o nervo ciático também podem ser incluídos.
Terapias Manuais
Técnicas como massagem terapêutica, liberação miofascial, mobilizações articulares e manipulações vertebrais podem ser utilizadas para aliviar a dor, reduzir a tensão muscular e restaurar a mobilidade
Modalidades Físicas
O uso de modalidades como calor, gelo, ultrassom, TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea) e laser terapêutico pode ser indicado para alívio da dor, redução da inflamação e melhora da circulação. Essas abordagens visam a melhoria dos sintomas e a restauração da função, sendo essencial a supervisão de um fisioterapeuta para garantir a segurança e eficácia do tratamento.
Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS)
A TENS é uma forma de terapia que usa correntes elétricas para aliviar a dor. Um estudo mostrou que a TENS pode levar a melhorias significativas na dor, incapacidade e flexibilidade em pacientes com lombociatalgia (Juárez-Albuixech et al., 2020).
Hidroterapia
A hidroterapia, que inclui exercícios em piscina aquecida e tratamentos de massagem com água, aproveita as propriedades físicas da água, como flutuabilidade, resistência e pressão hidrostática, para reduzir o estresse nas articulações e músculos, melhorar a circulação e promover o relaxamento.
Liberação Miofascial
É Uma técnica manual que envolve a aplicação de pressão suave e sustentada nos tecidos miofasciais (a cobertura que envolve os músculos) para liberar restrições e melhorar o movimento. Isso pode ajudar a reduzir a dor, aumentar a amplitude de movimento e melhorar a função em pacientes com lombociatalgia.
Exercícios de Fortalecimento para Lombociatalgia
A reabilitação da dor lombar crônica geralmente inclui uma combinação de exercícios para melhorar a força, flexibilidade e estabilidade da região lombar e pélvica. Aqui estão dez exercícios úteis para essa condição, como eles podem ajudar e como realizá-los:
Exercícios de Estabilização do Core
Fortalecem os músculos do tronco, promovendo estabilidade na coluna lombar.
Como realizar: Deitado de costas, contraia os músculos abdominais e mantenha a posição com a coluna em posição neutra por alguns segundos.
Prancha
Melhora a estabilidade do core e a resistência muscular.
Como realizar: Deite de bruços e levante o corpo apoiando-se nos cotovelos e na ponta dos pés, mantendo o corpo reto da cabeça aos calcanhares.
Ponte
Fortalece os músculos glúteos e lombares.
Como realizar: Deite de costas com os joelhos dobrados e os pés no chão. Eleve o quadril formando uma linha reta dos ombros aos joelhos.
Rotações da Coluna
Aumenta a mobilidade da coluna lombar.
Como realizar: Sentado ou deitado de costas, gire o tronco mantendo os quadris estabilizados.
Alongamento dos Isquiotibiais
Aumenta a flexibilidade dos músculos da parte posterior da coxa, o que pode reduzir a tensão na região lombar.
Como realizar: Sentado ou de pé, estenda uma perna e incline-se para frente, tentando tocar os pés.
Bird Dog
Melhora a coordenação e a estabilidade do core.
Como realizar: Fique de quatro e estenda um braço e a perna oposta simultaneamente, mantendo o equilíbrio.
Superman
Fortalece os músculos extensores da coluna.
Como realizar: Deitado de bruços, eleve simultaneamente os braços e pernas, mantendo a cabeça e o pescoço em uma posição neutra.
Elevações Pélvicas Laterais
Fortalece os músculos oblíquos e melhora a estabilidade lateral.
Como realizar: Deitado de lado, eleve o quadril do chão, mantendo o corpo em linha reta.
Exercício de Cat-Cow
Aumenta a flexibilidade e mobilidade da coluna vertebral.
Como realizar: Fique de quatro e alterne entre arquear a coluna para cima (posição do gato) e para baixo (posição da vaca).
Abdução de Quadril
Fortalece os músculos do quadril, contribuindo para a estabilidade pélvica.
Como realizar: Deitado de lado, eleve a perna superior mantendo-a reta, depois abaixe-a de volta.
Acupuntura na lombociatalgia
A acupuntura pode ser incluída entre os tratamentos conservadores, contudo, vale deixarmos um espaço exclusivo a terapia.
A Medicina Tradicional Chinesa pode proporcionar bons resultados no tratamento de dores na coluna.
A técnica da Acupuntura estimula a liberação de esteroides, que enquanto ajudam a controlar processos inflamatórios, ainda estimulam a liberação de endorfinas, os analgésicos naturais do copo.
Além de reduz a dor, melhora o sono e produz sensação de bem-estar global do corpo. Isso porque as agulhas agem diretamente sobre as fibras nervosas, desencadeando estímulos que agem sobre a coluna espinhal, encaminhando sinais que chegam ao encéfalo, e assim regulando a atividade corporal.
O tratamento é seguro, não invasivo e pode ajudar na otimização e controle da dor.
Tratamento cirúrgico
A depender da causa do problema e da sua gravidade, o tratamento cirúrgico pode se tornar uma opção.
As indicações cirúrgicas para lombociatalgia são consideradas principalmente em casos onde as terapias conservadoras não tiveram sucesso ou quando há evidências claras de que a cirurgia pode proporcionar alívio significativo.
A decisão de optar por uma intervenção cirúrgica deve ser baseada em uma avaliação cuidadosa dos sintomas, exames clínicos e resultados de exames de imagem. Além disso, é crucial identificar os “red flags”, ou seja, sinais de alerta que indicam a necessidade de uma avaliação mais aprofundada ou intervenção imediata.
Abaixo estão detalhadas as principais indicações cirúrgicas para lombociatalgia e os red flags associados:
Indicações Cirúrgicas
- Hérnia de Disco Severa: Quando uma hérnia de disco causa compressão significativa do nervo, levando a sintomas severos de ciática, dor intensa, e não responde a tratamentos conservadores.
- Estenose Espinhal: Em casos de estenose espinhal severa, onde há um estreitamento do canal espinhal que comprime os nervos, causando dor e possivelmente problemas neurológicos.
- Síndrome da Cauda Equina: Uma condição emergencial onde a compressão dos nervos na parte inferior da coluna causa sintomas como perda de controle do intestino ou da bexiga, e/ou paralisia das pernas.
- Instabilidade Espinhal: Como espondilolistese (deslizamento de uma vértebra sobre outra), que pode causar dor significativa e instabilidade espinhal.
- Fraturas Vertebrais ou Lesões Traumáticas: Que comprometam a integridade estrutural da coluna vertebral.
- Tumores ou Infecções da Coluna: Que não respondem a tratamentos menos invasivos.
Red Flags
- Perda de Controle de Bexiga ou Intestino: Indicativo de síndrome da cauda equina.
- Fraqueza Progressiva ou Paralisia das Pernas: Pode indicar compressão nervosa grave.
- Dor Extrema e Incontrolável: Que não responde a medicamentos para dor.
- Perda de Peso Inexplicada: Pode ser um sinal de tumor ou outra condição séria.
- Febre ou Sinais de Infecção: Como calor e vermelhidão na região da coluna.
- Histórico de Câncer: Dor na coluna pode ser um sinal de metástase.
- Trauma Recente: Como uma queda ou acidente de carro, especialmente em pessoas idosas ou com osteoporose.
- Deformidade Espinhal Visível: Como um desalinhamento notável ou curvatura da coluna.
A presença de um ou mais red flags não significa automaticamente a necessidade de cirurgia, mas requer uma avaliação médica imediata para determinar a melhor abordagem de tratamento.
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