Tratamento farmacológico da dor: como o remédio certo é escolhido
Analgésico não se escolhe pela intensidade da dor, e sim pelo mecanismo que a produz. Dores que doem igual respondem a remédios completamente diferentes conforme venham de um tecido inflamado, de um nervo lesado ou de um sistema nervoso sensibilizado — e reconhecer qual dos três predomina é o que separa uma prescrição que funciona de meses de tentativa e erro.
- O ponto de partida não é a intensidade da dor, e sim o mecanismo. A dor por inflamação ou lesão de tecido responde a analgésicos e anti-inflamatórios; a dor por lesão ou doença de um nervo responde a antidepressivos e anticonvulsivantes; e a dor por sensibilização do próprio sistema nervoso responde mal a anti-inflamatórios e a opioides.
- Um remédio de dor bem indicado reduz a dor, não a elimina. Nos melhores estudos das melhores classes, cerca de 3 a 4 pessoas em cada 10 chegam a uma redução de metade ou mais — contra 2 ou 3 em cada 10 que chegam ao mesmo resultado tomando placebo.
- Por isso a medicação é uma camada dentro de um plano, e quase nunca o plano inteiro. Ela serve para abrir espaço ao movimento, ao exercício e aos procedimentos que tratam a origem da dor. Falhar com um remédio de uma classe não significa que a classe inteira vá falhar.
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Dor tem Tratamento. Foco em tratamentos não cirúrgicos para dor, reabilitação.
Os três mecanismos que decidem a prescrição
A classificação internacional da dor reconhece três mecanismos principais, e eles não são rótulos acadêmicos: cada um responde a um grupo diferente de medicamentos. Identificar qual predomina é a decisão mais importante de toda a prescrição, e ela vem da história e do exame físico, não de um exame de imagem.
O tecido está lesado ou inflamado
A dor nasce da ativação normal dos receptores de dor por uma agressão real ao tecido: artrose, tendinopatia, fratura, inflamação articular. Costuma ser bem localizada, piorar com o uso e melhorar com repouso. É a dor que responde a analgésicos simples e a anti-inflamatórios.
O nervo está lesado ou doente
A dor vem de lesão ou doença do próprio sistema somatossensorial: neuropatia diabética, dor após herpes-zóster, radiculopatia, neuropatia por compressão. Queima, choca, formiga, e respeita o território daquele nervo. Anti-inflamatórios praticamente não funcionam aqui — quem funciona são antidepressivos e anticonvulsivantes.
O sistema de dor está sensibilizado, sem lesão que explique
A dor decorre de alteração no processamento do próprio sistema nervoso, sem lesão de tecido nem de nervo que justifique a intensidade. É o mecanismo predominante na fibromialgia e em boa parte das dores difusas persistentes. Costuma vir com sono ruim, cansaço e sensibilidade aumentada ao toque, ao frio e ao barulho. É onde os anti-inflamatórios e os opioides mais decepcionam, e onde os antidepressivos e as abordagens não medicamentosas pesam mais.
Os três não são excludentes. O caso mais comum na prática é a mistura: um joelho com artrose (nociceptivo) numa pessoa com sono ruim e sensibilização instalada (nociplástico), ou uma hérnia com compressão de raiz (neuropático) sobre uma lombar com sobrecarga muscular (nociceptivo). Reconhecer a mistura explica por que um único remédio raramente resolve, e por que aumentar a dose do remédio errado só acrescenta efeito colateral.
Como a escolha é feita na consulta
Definido o mecanismo, três parâmetros são combinados antes de escrever a receita: as outras doenças da pessoa — rim, fígado, estômago, coração, glaucoma, próstata —, os remédios que ela já toma, e o alvo funcional. Esse último é o que mais muda a escolha: um antidepressivo que dá sono é uma vantagem para quem não dorme por causa da dor e um problema para quem dirige de madrugada.
As classes e o papel de cada uma no plano
O que segue descreve o que cada grupo faz e onde costuma entrar. As doses, as combinações e as contraindicações individuais fazem parte da consulta; o guia de remédios para dor traz o detalhamento medicamento a medicamento.
Analgésicos simples e anti-inflamatórios
- Como agem
- Os anti-inflamatórios não esteroidais bloqueiam as enzimas que produzem prostaglandinas, reduzindo a inflamação que sensibiliza os receptores de dor no tecido. O paracetamol e a dipirona agem sobretudo em nível central, com efeito anti-inflamatório pequeno ou nulo.
- Onde entram
- Dor nociceptiva: crises de artrose, tendinopatias, dor pós-traumática, dor aguda em geral. No protocolo brasileiro de dor crônica, paracetamol e dipirona são as primeiras opções para artrose de joelho e quadril, com o anti-inflamatório reservado para quando não bastam.
- O que esperar
- Efeito rápido, em horas, e melhor em dor com componente inflamatório ativo. Em dor neuropática e nociplástica o ganho costuma ser pequeno.
- Limitações
- Os anti-inflamatórios pedem a menor dose pelo menor tempo: agridem o estômago, retêm líquido, pesam sobre o rim e têm risco cardiovascular. Em uso prolongado costuma-se associar protetor gástrico. A dipirona é muito usada no Brasil e tem bom perfil geral, com uma reação rara e séria — a queda dos glóbulos brancos de defesa — que não depende da dose e pode surgir a qualquer momento: febre alta, dor de garganta e feridas na boca durante o uso pedem suspensão e exame de sangue imediato.
Antidepressivos com ação analgésica
- Como agem
- Aumentam a disponibilidade de noradrenalina e serotonina nas vias que descem do tronco cerebral até a medula e freiam a entrada do sinal doloroso. É um sistema de inibição que existe em todos nós e funciona mal na dor crônica. O efeito analgésico é independente do efeito antidepressivo: aparece em doses menores e mais cedo.
- Onde entram
- Primeira linha em dor neuropática e o grupo de melhor desempenho na fibromialgia. Os tricíclicos, como a amitriptilina e a nortriptilina, em dose baixa à noite; e a duloxetina, que atua sobre as duas vias com menos efeitos anticolinérgicos.
- O que esperar
- Início lento: a titulação leva semanas e o efeito pleno costuma demorar de quatro a seis semanas. Em neuropatia diabética, cerca de 45 em cada 100 pessoas tratadas com duloxetina alcançaram redução de metade ou mais da dor, contra 26 em cada 100 com placebo.
- Limitações
- Boca seca, sonolência, ganho de peso e retenção urinária com os tricíclicos — que exigem cautela em idosos, glaucoma e alterações de condução cardíaca. A revisão sistemática da amitriptilina é explícita: ela segue em uso por décadas de experiência clínica, mas só uma minoria alcança alívio satisfatório, e a evidência que a sustenta é de baixa qualidade.
Anticonvulsivantes moduladores
- Como agem
- A gabapentina e a pregabalina ligam-se à subunidade α2δ dos canais de cálcio dependentes de voltagem no neurônio pré-sináptico, reduzindo a liberação de neurotransmissores excitatórios. Traduzindo: diminuem o volume do disparo espontâneo do nervo doente. A carbamazepina age por bloqueio de canais de sódio e é a escolha clássica na neuralgia do trigêmeo.
- Onde entram
- Dor neuropática de várias origens — detalhadas na página sobre anticonvulsivantes. No sistema público brasileiro, gabapentina e carbamazepina são as opções disponíveis; pregabalina e duloxetina não foram incorporadas.
- O que esperar
- Titulação gradual ao longo de semanas para reduzir tontura e sonolência. Na dor após herpes-zóster, cerca de 32 em cada 100 pessoas tratadas com gabapentina tiveram alívio de metade ou mais, contra 17 em cada 100 com placebo.
- Limitações
- Tontura, sonolência, inchaço nas pernas e alteração do equilíbrio, com risco de queda no idoso. A conclusão da revisão sistemática da gabapentina merece ser dita ao paciente antes de começar: mais da metade das pessoas tratadas não terá alívio que valha a pena, e ainda assim poderá ter efeitos adversos. A dose precisa ser ajustada conforme a função do rim.
Opioides
- Como agem
- Ativam receptores opioides na medula e no cérebro, reduzindo a transmissão e a percepção do sinal doloroso.
- Onde entram
- Dor oncológica, dor aguda intensa e pós-operatório, onde o papel é bem estabelecido. Na dor crônica não oncológica o lugar é bem mais estreito e sempre com meta funcional, prazo e reavaliação definidos desde o início.
- O que esperar
- Alívio rápido e consistente na dor aguda. Nos estudos de duração intermediária em dor neuropática, cerca de 47 em cada 100 alcançaram redução de metade ou mais, contra 30 em cada 100 com placebo — e os próprios revisores alertam que esses números provavelmente superestimam o efeito real.
- Limitações
- Constipação em um terço das pessoas, sonolência, náusea e tontura, além de tolerância, dependência e piora da função respiratória em doses altas. O uso prolongado em dor crônica não oncológica está associado a ganho funcional pequeno. No idoso, os riscos de queda e confusão pesam mais — assunto tratado na página sobre opioides em idosos.
Tratamentos tópicos e relaxantes musculares
- Como agem
- Os tópicos entregam o medicamento na região dolorosa com absorção mínima para o resto do corpo: anti-inflamatório em gel sobre articulação superficial, adesivo de lidocaína sobre área de dor neuropática localizada, adesivo de capsaicina em alta concentração sobre território de nervo. Os relaxantes musculares agem no sistema nervoso central, reduzindo o tônus e favorecendo o sono.
- Onde entram
- Existe um princípio explícito nas diretrizes de artrose: entre opções com eficácia parecida, prefere-se a de menor exposição sistêmica — o anti-inflamatório tópico vem antes do oral no joelho e na mão. Em quem tem doença cardiovascular ou fragilidade, as diretrizes internacionais desaconselham o anti-inflamatório oral por completo, e o tópico segue recomendado. Os relaxantes têm papel curto, em episódios agudos de contratura, por poucos dias.
- O que esperar
- Efeito local e modesto, com boa tolerância: na artrose de joelho, cerca de 60 em cada 100 pessoas obtêm alívio relevante com diclofenaco em gel, contra 50 em cada 100 com o creme sem princípio ativo. A taxa de efeitos adversos do anti-inflamatório tópico é praticamente igual à do placebo. Ardor e vermelhidão são comuns com a capsaicina nas primeiras aplicações.
- Limitações
- Os tópicos só alcançam estruturas superficiais — não servem para quadril nem para coluna profunda. A evidência do adesivo de lidocaína é fraca em qualidade, ainda que a experiência clínica o sustente em dor neuropática localizada; já o creme de capsaicina em baixa concentração não se mostrou útil, ao contrário do adesivo em alta concentração. Quanto aos relaxantes musculares, o protocolo brasileiro de dor crônica não recomenda o uso deles nesse contexto, e no idoso eles figuram entre os medicamentos a evitar por sedação e risco de queda.
O que costuma decepcionar
- Anti-inflamatório para dor neuropática
- É provavelmente a prescrição inadequada mais comum na dor crônica. A dor que queima e choca no trajeto de um nervo não é sustentada por inflamação de tecido, e o anti-inflamatório acrescenta risco gástrico, renal e cardiovascular sem o benefício correspondente.
- Opioide para dor nociplástica
- Na fibromialgia e nas dores difusas por sensibilização, os opioides têm desempenho ruim e o protocolo brasileiro de dor crônica desencoraja o uso. Com o tempo, tendem a somar constipação, sonolência e dependência a um ganho que não se sustenta.
- Relaxante muscular por tempo prolongado
- Útil por poucos dias numa contratura aguda. Mantido por semanas, entrega sedação e risco de queda sem ganho proporcional — motivo pelo qual o protocolo nacional não o recomenda na dor crônica e os critérios de prescrição no idoso pedem que seja evitado.
- Creme de capsaicina em baixa concentração
- A revisão sistemática não encontrou efeito além do creme sem princípio ativo, com irritação local frequente. O adesivo em alta concentração, aplicado em consultório, é outra coisa e tem evidência própria, ainda que modesta.
- Suplementos para articulação
- Glucosamina e sulfato de condroitina não são recomendados para artrose de joelho no protocolo nacional. São seguros e de venda livre, o que os torna atraentes, mas o dinheiro costuma render mais em fisioterapia orientada.
A medicação ao lado de bloqueios, infiltrações e fisioterapia
- Por que combinar
- Somar mecanismos diferentes costuma render mais que aumentar a dose de um só, e com menos efeito adverso — é a lógica da analgesia multimodal. Um anti-inflamatório age no tecido, um antidepressivo na via descendente, um bloqueio interrompe a condução no nervo e o exercício muda a carga sobre a estrutura.
- Como entra no plano
- A medicação abre a janela; a fisioterapia e o exercício orientado usam essa janela para recuperar movimento e força. Quando existe um alvo anatômico definido, infiltrações e bloqueios podem reduzir a necessidade de medicação sistêmica. A acupuntura entra como camada adicional de analgesia, e consta do protocolo nacional de dor crônica entre as opções não medicamentosas.
- O que muda na conduta
- O objetivo declarado do remédio deixa de ser “tirar a dor” e passa a ser “permitir treinar, dormir e voltar a uma atividade específica”. Essa meta é o que define depois se o medicamento continua, muda ou sai — descrito na página sobre tratamento multimodal.
- Limitações
- Combinar não é empilhar. Cada medicamento acrescentado soma efeito adverso e interação, e a soma de sedativos é a causa mais frequente de queda e confusão no idoso. Toda combinação precisa de uma razão explícita e de uma data para ser reavaliada.
O que esperar de um remédio para dor
Esta é a conversa que mais evita frustração, e ela começa por uma pergunta: o que conta como melhora? Quando se pergunta diretamente aos pacientes, uma queda de 30% na dor é o ponto em que eles se descrevem como “muito melhor”, e uma queda de 50% é onde dizem “muitíssimo melhor”. Não são convenções estatísticas — foram calibradas contra o que as pessoas relatam sentir.
Com essa régua, os números reais ficam claros. Nos melhores medicamentos, nas condições mais estudadas, cerca de 3 a 4 pessoas em cada 10 chegam à redução de metade ou mais. E o dado que costuma surpreender: entre 1 e 3 em cada 10 chegam ao mesmo resultado tomando placebo. A diferença entre essas duas colunas é o efeito real do remédio, e é ela — não o número isolado do grupo tratado — que mede o que a medicação acrescenta.
| Medicamento e condição | Com o remédio | Com placebo |
|---|---|---|
| Duloxetina · neuropatia diabética | 45 em 100 | 26 em 100 |
| Gabapentina · dor após herpes-zóster | 32 em 100 | 17 em 100 |
| Gabapentina · neuropatia diabética | 38 em 100 | 21 em 100 |
| Pregabalina 600 mg · dor após herpes-zóster | 41 em 100 | 15 em 100 |
| Pregabalina 300 mg · neuropatia diabética | 31 em 100 | 24 em 100 |
Repare na última linha: o mesmo medicamento que se destaca claramente na dor após herpes-zóster quase encosta no placebo na neuropatia diabética. Não existe um número único que descreva um remédio — ele muda conforme a condição tratada. E as próprias revisões estimam que os resultados publicados superestimam o efeito em torno de 10%, porque os estudos com resultado favorável tendem a ser publicados mais do que os demais.
Como a maioria das pessoas não alcança alívio substancial com o primeiro medicamento, a conduta correta é definir de antemão uma dose-alvo, um prazo e um critério — geralmente quatro a seis semanas na dose adequada — e reavaliar. Se não houve ganho, insistir raramente ajuda; trocar de classe, sim. As revisões registram que falhar com um antidepressivo não significa que outro também vá falhar.
Segurança, idosos e o cuidado com o acúmulo
A segurança de um esquema de dor depende menos de cada remédio isolado e mais de quantos são, por quanto tempo e em quem.
Sinais de que o esquema precisa ser reavaliado
- Febre alta, dor de garganta intensa ou feridas na boca durante uso de dipirona: suspender e procurar avaliação com exame de sangue no mesmo dia.
- Dor de estômago, azia persistente, fezes escuras ou vômito com sangue durante uso de anti-inflamatório.
- Inchaço nas pernas, queda do volume de urina ou pressão descontrolada em uso prolongado de anti-inflamatório.
- Sonolência diurna, tontura ao levantar, confusão ou quedas — sobretudo quando há dois ou mais sedativos no esquema.
- Necessidade de doses cada vez maiores para o mesmo efeito.
- Dor de cabeça que se tornou quase diária em quem usa analgésico com frequência: pode ser cefaleia por uso excessivo de medicamentos, em que o próprio remédio passou a sustentar a dor. O limite que define o excesso depende da classe — 15 dias por mês ou mais para analgésicos simples como paracetamol, dipirona e anti-inflamatórios, e 10 dias por mês ou mais para triptanos, opioides e associações — mantidos por mais de três meses.
Esse último ponto tem nome e critérios próprios, detalhados na página sobre cefaleia por uso excessivo de medicamentos.
No idoso a conta muda. A função do rim cai com a idade mesmo sem doença renal, o que altera a dose de vários medicamentos. Os anti-inflamatórios orais ficam mais arriscados: úlcera, sangramento ou perfuração ocorrem em cerca de 1% de quem usa por três a seis meses e em 2% a 4% de quem usa por um ano, e o risco sobe acima dos 75 anos. E os remédios que dão sono se somam entre si — os critérios internacionais de prescrição no idoso recomendam evitar relaxantes musculares, evitar a combinação de opioide com gabapentinoide, e sobretudo evitar o uso simultâneo de três ou mais medicamentos que agem no sistema nervoso central, porque é essa soma que produz queda e confusão.
Vale dizer que o acúmulo é a regra, não a exceção: entre pessoas com dor crônica, cerca de 7 em cada 10 usam cinco medicamentos ou mais. É por isso que os tratamentos tópicos ganham espaço nessa faixa etária, e por que revisar periodicamente a lista inteira — retirando o que não tem mais função — costuma render mais que acrescentar outro item a ela. Quando há opioide em uso prolongado, a retirada também precisa ser gradual e acompanhada: reduções abruptas estão associadas a piora clínica, e o ritmo habitualmente recomendado é da ordem de 10% da dose por mês.
Centro de Dor
Listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED)
Centro de Tratamento por Ondas de Choque
Listado pela Sociedade Médica Brasileira de Tratamento por Ondas de Choque (SMBTOC)
Clínica listada
Listada pelo Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura (CMBA)
Perguntas frequentes
Por que me receitaram um antidepressivo se eu não tenho depressão?
Porque alguns antidepressivos têm efeito analgésico próprio, independente do efeito sobre o humor. Eles aumentam a disponibilidade de noradrenalina e serotonina nas vias que descem do cérebro até a medula e freiam a chegada do sinal doloroso — um sistema de freio que funciona mal na dor crônica. A prova prática é que o efeito na dor aparece em doses menores que as usadas para depressão e antes do que o efeito sobre o humor apareceria. São primeira linha em dor neuropática justamente por isso.
Existe remédio que acabe com a dor crônica?
Não. Em todas as revisões sistemáticas das melhores classes, nenhum medicamento levou mais que cerca de 4 em cada 10 pessoas a uma redução de metade ou mais da dor — e uma parte dessas pessoas alcançaria isso com placebo. O objetivo realista é reduzir a dor o suficiente para dormir, mover-se e retomar atividades, e usar essa janela para tratar o que sustenta o problema. Um remédio que promete eliminar a dor crônica está prometendo algo que nenhuma classe existente entrega.
Anti-inflamatório serve para qualquer dor?
Não. Anti-inflamatórios funcionam bem quando existe inflamação ou lesão de tecido sustentando a dor. Em dor neuropática — a que queima, choca e formiga no trajeto de um nervo — o ganho é pequeno, e em dor nociplástica, como na fibromialgia, costuma ser menor ainda. Insistir num anti-inflamatório para um mecanismo que não é inflamatório acrescenta risco gástrico, renal e cardiovascular sem o benefício correspondente.
Quanto tempo até saber se o remédio funcionou?
Depende da classe. Analgésicos e anti-inflamatórios agem em horas — se não ajudaram em poucos dias, dificilmente ajudarão. Antidepressivos e anticonvulsivantes são o oposto: precisam de titulação gradual e de quatro a seis semanas na dose adequada antes de um julgamento justo. Abandonar um deles na primeira semana por causa de sonolência, quando a dose ainda estava subindo, é uma das causas mais comuns de “esse remédio não funcionou comigo”.
Se um remédio da classe não funcionou, todos vão falhar?
Não necessariamente. As revisões sistemáticas registram que a falha com um antidepressivo não prevê falha com outro, e o mesmo raciocínio vale entre moduladores. Também importa distinguir falta de efeito de intolerância: quem suspendeu por boca seca ou sonolência antes de chegar à dose-alvo não testou de fato o medicamento. Por isso a troca é orientada pelo que aconteceu — sem efeito na dose plena, ou efeito adverso antes disso.
Posso tomar dipirona por muito tempo?
A dipirona é muito usada no Brasil e tem bom perfil de tolerância no dia a dia, com menos agressão gástrica que os anti-inflamatórios. A ressalva importante é uma reação rara e séria: a queda acentuada dos glóbulos brancos de defesa. Ela não depende da dose, pode aparecer a qualquer momento — inclusive em quem já usou antes sem problema — e a maior parte dos casos surge nas primeiras semanas. Por isso o uso prolongado é decisão médica individual, e febre alta com dor de garganta ou feridas na boca durante o uso pede suspensão imediata e exame de sangue. Vale saber que o medicamento é proibido em alguns países e amplamente usado em outros, o que reflete leituras diferentes desse mesmo risco.
Tomar vários remédios ao mesmo tempo é errado?
Combinar medicamentos com mecanismos diferentes é uma estratégia legítima e costuma render mais que aumentar a dose de um só, com menos efeito adverso. O problema não é a combinação, é o acúmulo sem revisão: itens que entraram para uma crise e nunca saíram, dois sedativos somados, ou remédios de prescritores diferentes que ninguém revisou junto. Leve a lista completa — incluindo os que compra sem receita e fitoterápicos — a cada consulta, para que o esquema seja avaliado como um conjunto.
Meu remédio para dor não está disponível no sistema público. Por quê?
Cada medicamento passa por uma avaliação formal de eficácia e custo antes de ser incorporado. No caso da dor crônica, gabapentina, carbamazepina, amitriptilina, nortriptilina, dipirona, paracetamol e alguns anti-inflamatórios constam do protocolo nacional; pregabalina e duloxetina foram avaliadas e não incorporadas. Isso não significa que sejam ineficazes — significa que a avaliação nacional considerou que o ganho adicional não justificou a incorporação diante das alternativas já disponíveis.
Referências14 fontes citadas neste artigoVerOcultar
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Este conteúdo tem finalidade educativa e não substitui a avaliação médica individual. Doses, combinações, contraindicações e tempo de uso são decisões individualizadas, que dependem do diagnóstico, das demais doenças e dos medicamentos já em uso de cada pessoa. A indicação de qualquer medicamento ou procedimento cabe exclusivamente ao médico assistente.
