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Cefaléia (dor de cabeça) em crianças – O que pode ser?

A dor de cabeça é uma queixa frequente na população pediátrica, ainda mais frequente que entre os adultos. Houve um aumento substancial na incidência de cefaleia em crianças nos últimos 30 anos.

Esse aumento é alarmante e provavelmente reflete o estilo de vida dos pequenos.

O diagnóstico e o tratamento podem ser desafiadores devido à sua apresentação, etiologia e gatilhos variáveis. Os distúrbios da cefaleia são a principal causa de ausência na escola, afetando negativamente o desempenho escolar, além de outras atividades diárias.

Dores de cabeça são comuns, incapacitantes e muitas vezes induzem estresse em pacientes pediátricos e pais. 

Classificação de dores de cabeça

A International Headache Society (IHS) atualizou em 2018 seu esquema de classificação para dores de cabeça. Continua a dividir dores de cabeça em duas categorias: primária e secundária. Sendo a Primária, distúrbios da dor de cabeça, isto é, aqueles que não têm outras causas e incluem enxaqueca, cefaleia tensional, cefaleia em cluster e outras cefalalgias autonômicas do trigêmeo. E Secundário, dores de cabeça que estão associadas ao Sistema Nervoso Central (SNC) subjacente ou outra patologia. 

Clinicamente, pode ser mais útil dividir a dor de cabeça em um dos quatro tipos amplos, dependendo do padrão temporal.

  • Aguda isolada
  • Recidiva aguda (episódica)
  • Progressiva crônica
  • Crônica não progressiva

A dor de cabeça aguda é definida como uma dor de cabeça recente, sem história prévia de episódios semelhantes. 

Nas crianças, esse padrão é mais comumente causado por doença febril relacionada a problemas respiratórios superiores. Contudo, a dor de cabeça aguda grave também pode ser sintoma de uma variedade de patologias intracranianas graves como meningite, pressão intracraniana elevada ou hemorragia.

Ataques de dor de cabeça separados por intervalos livres de sintomas são classificados como dor de cabeça recorrente aguda. Síndromes primárias de dor de cabeça, como enxaqueca ou dor de cabeça tensional, geralmente seguem esse padrão.

Na cefaleia progressiva crônica, a frequência e a gravidade das dores de cabeça aumentam gradualmente com o tempo. Esse é o mais sinistro dos padrões temporais, e é comumente correlacionado com o aumento da pressão intracraniana. As causas incluem idiopática, hipertensão intracraniana, tumor, hidrocefalia e doença subdural.

Dores de cabeça não progressivas crônicas diferem das recorrentes agudas por sua maior frequência e persistência. Elas podem durar anos sem sintomas neurológicos associados ou mudança na gravidade da dor de cabeça. 

Uma dor de cabeça comum nessa categoria é a dor de cabeça crônica causada por tensão. Uma importante entidade reconhecida que também ocorre com esse padrão temporal é a cefaleia diária crônica (CDH).

Avaliação clínica

O histórico é a chave para diagnosticar a causa da dor de cabeça e identificar as crianças com sintomas (secundários) da dor de cabeça. 

Deve-se perguntar à criança e a seus pais sobre a sintomatologia – crianças menores de dez anos não são boas na descrição da dor – sua frequência, gravidade ou distribuição. 

As perguntas mais frequentes, são:

  • Localização da dor máxima
  • Qualidade da dor
  • Intensidade da dor
  • Duração do ataque típico
  • Frequência de ataques
  • Outros recursos, por exemplo náusea, fotofobia

Investigação

O exame cuidadoso da história deve permitir a identificação das poucas crianças que necessitam de mais investigação. O diagnóstico de uma dor de cabeça primária se baseia na avaliação clínica. No caso da suspeita de cefaleia secundária, é necessária uma investigação mais completa. 

Novamente, é útil dividir a investigação da criança com uma forte dor de cabeça aguda da criança com outros padrões de dor de cabeça.

Dor de cabeça severa aguda

Na dor de cabeça aguda, investigações laboratoriais de rotina podem ser úteis, uma vez que a infecção intercorrente é a causa mais comum. 

Punção lombar, com medida da abertura pode ser necessária se houver possibilidade de diagnóstico de hemorragia subaracnóidea, meningite ou hipertensão intracraniana idiopática. 

O raio X do crânio é de valor extremamente limitado. Pode ser necessária uma tomografia inicial urgente se houver hidrocefalia aguda, suspeita de hemorragia ou lesão estrutural. 

Outros padrões temporais

Alguns autores propuseram ‘bandeiras vermelhas’ para indicar quando a neuroimagem deve ser considerada em crianças com dor de cabeça. 

Apenas 0,8% das crianças com sintomas de bandeira vermelha tiveram anormalidades cerebrais significativas, todas elas não classificadas como dor de cabeça (dor de cabeça que não pode ser classificada como enxaqueca ou outro distúrbio discreto de cefaleia em crianças).

O Subcomitê de Padrões de Qualidade da Academia Americana de Neurologia e o Comitê de Prática da Criança Sociedade de Neurologia revisou a literatura sobre a avaliação de criança com dores de cabeça recorrentes e concluiu que a rotina de investigações laboratoriais e punção lombar não são necessárias. Eles também concluíram que a neuroimagem não é indicada nas crianças com exame neurológico normal.

Estudos repetidos analisando o rendimento da neuroimagem em crianças com enxaqueca descomplicada ou cefaleia tensional e um exame neurológico normal, encontraram até 20% de achados incidentais (incluindo cistos aracnóides, inespecíficos, alterações da substância branca e alterações venosas do desenvolvimento cistos pineais).

Síndromes específicas para dor de cabeça

Como a história é tão importante no diagnóstico, esta seção detalha os recursos e critérios de diagnóstico das duas causas comuns de dor de cabeça e enxaqueca, e dor de cabeça do tipo tensional. É importante reconhecer que um padrão misto de enxaqueca e cefaleia tipo tensão é comum.

Enxaqueca

Os critérios de diagnóstico para enxaqueca são mais amplos em crianças do que em adultos, e permitem uma maior variedade de duração e localização da dor. Na prática, as enxaquecas pediátricas são frequentemente difíceis de obter a localização bilateral e clara da dor. 

Em geral, ataques em crianças duram menos tempo do que em adultos. Eles são frequentemente precedidos por um comportamento pródromo com alterações de humor ou abandono da atividade. 

A história clássica obtida em adultos com pulsação unilateral / dor intensa com duração superior a 4 h se torna mais comum com a idade.

Enxaqueca com aura é observada em 14% a 30% das crianças com enxaqueca. É caracterizada principalmente pelo foco transitório, sintomas neurológicos que geralmente precedem ou às vezes acompanham a dor de cabeça. 

Uma aura visual é o tipo mais comum de aura, mas podem ocorrer sintomas no tronco cerebral (incluindo disartria e diplopia) ou distúrbios visuais monoculares. 

Muitos pacientes que têm ataques de enxaqueca com aura também têm aqueles sem aura. Fatores desencadeantes comuns incluem estresse, privação do sono, falta de refeições e alterações hormonais. Alívio pelo sono é comum. 

A enxaqueca geralmente “ocorre em famílias”, com aproximadamente 70% de crianças com parente afetado de primeiro grau. As tentativas anteriores de definir enxaqueca usavam essa forte ocorrência familiar como uma das características de diagnóstico da cefaleia em crianças.

Os critérios de diagnóstico estabelecidos pela International Headache Society incluem:

Enxaqueca sem aura

  • Pelo menos 5 ataques com duração entre 2 e 72 horas
  • Pelo menos 2 dos seguintes:
  • Localização unilateral
  • Qualidade pulsante
  • Intensidade moderada a grave
  • Agravamento pela atividade física rotineira
  • Pelo menos um dos seguintes
  • Náusea e / ou vômito
  • Fotofobia e fonofobia

Enxaqueca com aura

  • Pelo menos 2 ataques de dor de cabeça com aura como abaixo
  • Aura que consiste em sintomas visuais, sensoriais, de fala, motores, de tronco cerebral ou da retina
  • Pelo menos três:
  • Os sintomas se desenvolvem por mais de 5 min
  • Dois ou mais sintomas da aura ocorrem em sucessão
  • Cada sintoma dura menos de 60 min
  • Pelo menos um sintoma da aura é unilateral 
  • Pelo menos um sintoma da aura é positivo (cintilações ou comichão)
  • Dor de cabeça segue a aura em 60 min

Dor de cabeça tipo tensão

Dores de cabeça do tipo tensão são mais comuns em adultos do que crianças, mas são mais comuns que a enxaqueca em todas as idades. Elas são menos prováveis que apresentem assistência secundária por várias razões incluindo sua natureza menos severa e falta de sintomas associados. 

A dor de cabeça é geralmente bilateral e descrita como premente ou em banda. Ela pode durar dias e não é agravada por atividade física. 

Náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia não são acompanhamentos típicos, mas tensão crônica do tipo dor de cabeça pode estar associada a náusea leve, fotofobia ou fonofobia. A sensibilidade craniana peri é comum em adultos. Alguns dos médicos usam o termo “dor de cabeça inexpressiva”.

A cefaleia é um sintoma de alta prevalência, na população pediátrica.

Conclusões

Diante do exposto, é evidente que a cefaleia é um sintoma de alta prevalência, na população pediátrica. Diversos fatores, dentre eles genéticos, psicológicos e ambientais, podem desencadear seu aparecimento na infância e esses fatores devem sempre ser considerados para uma melhor abordagem terapêutica.

REFERÊNCIAS:

ÖZGE, A. Overview of diagnosis and management of paediatric headache. Part I: diagnosis. J Headache Pain. 2011;12:13–23. 

ÖZGE, A. et al. Experts’ opinion about the pediatric secondary headaches diagnostic criteria of the ICHD-3 beta. J Headache Pain. 2017;8:113. 

ÖZGE, A. et al. Experts’ opinion about the primary headache diagnostic criteria of the ICHD-3rd edition beta in children and adolescents. J Headache Pain. 2017;18:109. 

TARANTINO S, De Ranieri C, Dionisi C, Citti M, Capuano A, Galli F, Guidetti V, Vigevano F, Gentile S, Presaghi F, et al. Clinical features, anger management and anxiety: a possible correlation in migraine children. J Headache Pain. 2013;14:39. 

Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS)

The international classification of headache disorders, 3rd Edition.

Cephalalgia. 2018; 38 (or): 1-211

WHITE, C. P. Headache in children and young people. Paediatrics and Child Health, 2019.

THOMPSON, A. P. et al. Relaxation training for management of paediatric headache: A rapid review. Paediatrics & Child Health, 2019.

Dr. Marcus Yu Bin Pai

CRM-SP: 158074 / RQE: 65523 - 65524 | Médico especialista em Fisiatria e Acupuntura. Área de Atuação em Dor pela AMB. Doutorando em Ciências pela USP. Pesquisador e Colaborador do Grupo de Dor do Departamento de Neurologia do HC-FMUSP. Diretor de Marketing do Colégio Médico de Acupuntura do Estado de São Paulo (CMAeSP). Integrante da Câmara Técnica de Acupuntura do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Secretário do Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor (SBED). Professor convidado do Curso de Pós-Graduação em Dor da Universidade de São Paulo (USP). Membro do Conselho Revisor - Medicina Física e Reabilitação da Journal of the Brazilian Medical Association (AMB).

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