Cefaleia em crianças: o que é normal e o que liga o alerta

Por que a criança não é um adulto pequeno

A dor de cabeça da infância compartilha a fisiopatologia do adulto, mas a apresentação é diferente o suficiente para enganar quem espera o quadro clássico. Reconhecer essas diferenças, e os critérios que as descrevem, é o primeiro passo para não confundir uma cefaleia benigna com algo mais sério, nem o contrário.

A enxaqueca é a cefaleia primária recorrente mais frequente em pediatria e a que mais leva à consulta. A crise nasce da ativação do sistema trigeminovascular: neurônios do gânglio trigeminal liberam neuropeptídeos vasoativos, sobretudo o CGRP (peptídeo relacionado ao gene da calcitonina), que promovem inflamação neurogênica sobre os vasos meníngeos e sensibilizam as vias da dor. A aura, presente em parte das crianças, corresponde à depressão alastrante cortical, uma onda de despolarização que percorre o córtex e explica os sintomas visuais ou sensitivos que precedem a dor. Esses mecanismos são os mesmos do adulto; o que muda é a maturação do sistema nervoso, que torna o quadro mais curto, mais difuso e mais somático na criança.

Na prática, isso se traduz em particularidades que a própria classificação internacional das cefaleias reconhece. A crise costuma ser mais curta, com duração mínima de 2 horas aceita na criança (contra 4 horas no adulto); a dor é com frequência bilateral ou frontotemporal, e não estritamente de um lado; e a fotofobia e a fonofobia muitas vezes não são relatadas, mas inferidas do comportamento, pois a criança procura um quarto escuro e silencioso e quer dormir. Os sintomas digestivos, ligados à ativação autonômica, dominam o quadro: náusea, vômito, dor abdominal e palidez podem ser mais evidentes que a própria cefaleia. O sono costuma encerrar a crise, e a criança acorda recuperada.

Há um grupo de síndromes episódicas que podem se associar à enxaqueca, antes chamadas de equivalentes ou síndromes periódicas da infância. A mais conhecida é a enxaqueca abdominal: episódios recorrentes de dor abdominal na linha média, periumbilical, de intensidade moderada a forte, com náusea, anorexia e palidez, durando de 2 a 72 horas, sem dor de cabeça proeminente, em uma criança com história familiar de enxaqueca. Convivem nesse grupo a síndrome dos vômitos cíclicos (crises estereotipadas de vômitos intensos com intervalos assintomáticos) e a vertigem paroxística benigna (episódios súbitos e breves de desequilíbrio). Todas são diagnósticos de exclusão, feitos depois de afastar causas digestivas ou otológicas, mas reconhecê-las evita investigações repetidas e desnecessárias, e muitas dessas crianças desenvolvem a enxaqueca clássica anos depois.

A cefaleia tensional também é comum e tende a aumentar com a idade escolar. Pelos critérios, é uma dor em aperto ou peso (não pulsátil), bilateral, de intensidade leve a moderada, que não piora com a atividade física habitual e cursa sem náusea importante, com no máximo foto ou fonofobia (não as duas). Liga-se a cansaço, estresse escolar, sono irregular e postura prolongada diante de telas, muitas vezes com participação da musculatura pericraniana e cervical. Costuma ser menos incapacitante que a enxaqueca, mas o impacto sobre a frequência às aulas e o humor não deve ser subestimado.

Somadas, essas duas formas respondem pela imensa maioria das dores de cabeça recorrentes da infância, e ambas são tratáveis. Para entender a fundo a enxaqueca, seus gatilhos e o tratamento ao longo da vida, vale a leitura do nosso guia sobre o que é a enxaqueca, suas causas e tratamentos, que aprofunda a fisiopatologia comum aos dois grupos de idade.

Primária ou secundária: o que mais pode ser

A pergunta central diante de uma criança com dor de cabeça é se a cefaleia é primária (a própria dor é a doença, como na enxaqueca e na tensional) ou secundária (a dor é sintoma de outra causa). A maioria das causas secundárias na infância é banal e autolimitada, sobretudo a cefaleia atribuída a infecção sistêmica, como um quadro viral febril, e a cefaleia rinossinusal aguda; a minoria preocupante é justamente a que os sinais de alerta da próxima seção ajudam a rastrear. A tabela abaixo organiza as hipóteses mais frequentes e a pista que as diferencia.

Os quadros podem se sobrepor: uma criança com predisposição à enxaqueca pode ter a crise disparada por um resfriado, por uma noite mal dormida ou por jejum prolongado, e o uso repetido de analgésico pode, com o tempo, somar um componente de cefaleia por uso excessivo de medicação. A tabela é um ponto de partida; o que define a conduta é a combinação da história, do exame neurológico e, sobretudo, da presença ou não dos sinais de alerta.

Sinais de alerta na criança

A maioria das dores de cabeça da infância é benigna, mas um pequeno grupo de sinais muda a conduta e indica que a avaliação não deve esperar. Esses sinais apontam para causas secundárias que precisam ser afastadas, em especial o aumento da pressão intracraniana. Procure atendimento sem demora diante de qualquer um destes:

Cada sinal tem uma lógica fisiopatológica. A dor que acorda à noite ou domina a manhã, o vômito que piora ao deitar e a piora com a Valsalva são clássicos do aumento da pressão intracraniana, porque a posição deitada e o esforço elevam ainda mais essa pressão. O déficit neurológico focal, o papiledema ao fundo de olho e a piora progressiva exigem afastar uma lesão que ocupa espaço.

A mudança de comportamento em uma criança costuma ser percebida antes pelos pais que por qualquer exame. Na ausência desses sinais, com crises bem definidas, intervalos livres de dor e exame neurológico normal, a cefaleia primária é de longe a explicação mais provável.

Como o quadro é avaliado

A avaliação da criança com dor de cabeça é, antes de tudo, clínica, e raramente depende de exames. A maior parte do diagnóstico nasce de uma anamnese estruturada com a família e de um exame neurológico cuidadoso. O objetivo é duplo: classificar a cefaleia primária pelos critérios de diagnóstico e, ao mesmo tempo, rastrear ativamente os sinais de alerta.

Tratamento: o que fazer e por quê

O tratamento da cefaleia primária na criança é multimodal, individualizado e, na base, não medicamentoso, e se organiza em três frentes: medidas comportamentais (a base), tratamento da crise (agudo) e, quando indicado, profilaxia. Na infância, as medidas comportamentais costumam ter sobre a frequência das crises um efeito que a farmacoterapia preventiva não supera, com a vantagem de não exporem a criança a efeitos adversos. A medicação entra de forma criteriosa, com a regra inegociável de que a dose, na criança, é calculada pelo peso e definida pelo médico. O objetivo é reduzir a frequência e a intensidade da dor, devolver a frequência às aulas e o sono, e dar à família ferramentas para manejar as crises.

A sequência clínica vai do que tem mais base e menos risco para o que é mais restrito e reservado:

Medidas comportamentais, sono e gatilhos

O que é

A base ativa do plano: regularização de sono, hidratação, refeições e atividade física, manejo do estresse escolar e uso de um diário de cefaleia para identificar e modular gatilhos. Inclui intervenções biocomportamentais estruturadas, como terapia cognitivo-comportamental, relaxamento e biofeedback.

Mecanismo

Reduz a carga de fatores que disparam a despolarização cortical e a ativação trigeminovascular (privação ou excesso de sono, jejum, desidratação, estresse) e atua sobre a sensibilização central pelas vias de modulação descendente.

Evidência

Forte As intervenções biocomportamentais têm a melhor base entre as medidas preventivas na enxaqueca pediátrica; ensaios mostram que a terapia cognitivo-comportamental somada a profilaxia reduz a frequência de cefaleia e a incapacidade mais que a profilaxia isolada.

O que esperar

Efeito ao longo de semanas a meses, cumulativo, sustentado enquanto os hábitos se mantêm; o sono regular é, isolado, provavelmente a medida mais poderosa, já que tanto a falta quanto o excesso disparam crise.

Indicações

Todas as crianças com enxaqueca ou cefaleia tensional, qualquer que seja a frequência.

Limitações

Exige adesão da família e tempo; pular o café da manhã, dormir mal e o uso desregulado de telas são gatilhos clássicos que precisam de mudança real de rotina, não de orientação genérica.

Tratamento da crise por peso: analgésicos e anti-inflamatórios

O que é

A medicação de resgate tomada no início da crise, com base em analgésico simples e anti-inflamatório não esteroidal. As opções com melhor sustentação na criança são o ibuprofeno e o paracetamol.

Mecanismo

O ibuprofeno inibe a cicloxigenase (COX-1 e COX-2) e reduz a síntese de prostaglandinas envolvidas na inflamação neurogênica e na sensibilização periférica; o paracetamol tem ação predominantemente central, ainda não totalmente esclarecida.

Evidência e dose

Forte O ibuprofeno, na dose habitual de cerca de 10 mg/kg, é o agudo com melhor evidência de eficácia na enxaqueca pediátrica; o paracetamol, em torno de 15 mg/kg, é alternativa, em geral com efeito um pouco menor. As doses são referência de faixa, calculada pelo peso, e a prescrição é sempre médica.

O que esperar

Maior chance de alívio quando o remédio é tomado cedo, somado a repouso em ambiente calmo e, muitas vezes, ao sono.

Indicações

Crise de enxaqueca ou de cefaleia tensional de intensidade que justifique resgate.

Limitações

O uso frequente é o principal risco, pois pode evoluir para cefaleia por uso excessivo de medicação; por isso se limita o número de dias de uso por mês. O ácido acetilsalicílico é evitado em crianças por sua associação com a síndrome de Reye em quadros virais.

Acupuntura médica e eletroacupuntura pediátricas

O que é

Inserção de agulhas finas em acupontos por médico com formação específica; na eletroacupuntura, corrente de baixa intensidade conecta as agulhas. Na criança, a técnica é adaptada (agulhas mais finas, menos pontos, sessões mais curtas), além de opções sem agulha, como a auriculoterapia e a laseracupuntura.

Mecanismo

Modulação segmentar no corno dorsal da medula (teoria da comporta), ativação de vias inibitórias descendentes (substância cinzenta periaquedutal e bulbo rostroventromedial) e liberação de opioides endógenos; a baixa frequência tende a recrutar mais os sistemas opioides.

Evidência

Moderada Há evidência de benefício na profilaxia da enxaqueca e da cefaleia tensional, com revisões dedicadas à população pediátrica; um ensaio duplo-cego com laseracupuntura em crianças mostrou redução do número de dias de dor. A vantagem prática, valiosa na infância, é poupar medicação.

O que esperar

Na criança o plano costuma ser curto e tolerável, em torno de seis a oito sessões semanais, com a decisão de continuar tomada a partir do diário de cefaleia (queda de dias de dor por mês), não de uma contagem fixa; quando o objetivo é só poupar analgésico, basta um número menor de sessões.

Indicações

Enxaqueca e cefaleia tensional, sobretudo quando se busca reduzir o uso de medicação ou quando há componente miofascial cervical associado. Detalhes no guia sobre acupuntura e enxaqueca infantil.

Limitações

Desconforto ou pequena equimose no local, raros; cautela em distúrbios de coagulação; o medo da agulha é a barreira prática mais comum, contornada com a laseracupuntura e a auriculoterapia, e o método é adjuvante, não tratamento isolado.

Manejo do componente miofascial e cervical

Nas crianças com forte componente tensional ou cervical, a desativação de pontos-gatilho na musculatura suboccipital, no trapézio superior e no elevador da escápula, que referem dor para a cabeça, é parte do plano multimodal. A desativação interrompe o ciclo dor-tensão-dor na banda muscular tensa, com efeito analgésico local e segmentar; trata a camada tensional, não a enxaqueca em si. O racional miofascial é bem descrito e tem boa sustentação na dor miofascial do adulto; na criança o dado específico é mais escasso, e por isso a indicação é cautelosa e individual, com preferência pelas abordagens menos invasivas primeiro.

Profilaxia e cefaleia por uso excessivo de medicação

A profilaxia é medicação de uso contínuo para reduzir a frequência das crises, reservada a quadros frequentes e incapacitantes apesar das medidas comportamentais; as classes (amitriptilina, topiramato, propranolol, flunarizina, ciproeptadina, riboflavina) e a avaliação de sua evidência estão detalhadas na seção medicamentosa adiante. Vale destacar a cefaleia por uso excessivo de medicação: o uso repetido de analgésicos transforma uma cefaleia episódica em frequente ou diária, fenômeno que também ocorre em crianças e adolescentes. Pelos critérios de diagnóstico, define-se pelo uso de analgésico simples em 15 ou mais dias por mês, ou de triptano e combinações em 10 ou mais dias por mês, por mais de três meses. A base do manejo é reconhecer o padrão e reduzir o uso, sempre com orientação médica, plano de resgate alternativo e reforço das medidas comportamentais.

Tratamento não farmacológico: RPG, Pilates e fisioterapia

Na criança, a abordagem com melhor relação entre evidência e segurança não é o remédio: é a base não medicamentosa. Regularizar sono, hidratação e alimentação, manejar o estresse escolar, ordenar o tempo de tela, garantir atividade física e treinar técnicas comportamentais formam o eixo do tratamento, e os ensaios de profilaxia mostram que esse trabalho costuma reduzir a frequência das crises mais que a farmacoterapia preventiva, sem expor a criança a efeitos adversos. Quando há um componente tensional ou cervicogênico, somam-se as frentes da fisioterapia, tudo de forma individualizada e não cirúrgica, adaptado à idade.

O raciocínio é direto. A crise de enxaqueca e a cefaleia tensional da infância são disparadas por fatores moduláveis do dia a dia: noite mal dormida ou sono em excesso, jejum, desidratação, estresse e postura mantida diante de telas. O analgésico apaga o incêndio da crise; quem muda o terreno e espaça os episódios é o ajuste consistente desses hábitos, somado, quando indicado, ao trabalho ativo sobre a musculatura. Nenhuma frente age sozinha: o ganho vem da combinação, ajustada conforme a resposta.

Nenhuma dessas frentes age sozinha, e nenhuma é solução instantânea. O resultado consistente vem da combinação, individualizada após avaliação, entre a regularidade dos hábitos, o manejo do estresse, a atividade física, as técnicas comportamentais e, quando há componente miofascial, a fisioterapia, ajustada conforme a resposta da criança. A acupuntura médica e o manejo do componente miofascial, também não medicamentosos e conduzidos na clínica, estão detalhados na seção de tratamento acima. Na prática pediátrica, o que decide o resultado é menos a técnica escolhida e mais a constância da rotina em casa e na escola: a mesma criança responde bem quando o sono e as refeições se firmam, e recai quando as férias ou as provas desorganizam tudo.

Tratamento cirúrgico e opções fora da clínica

Não há papel para cirurgia na cefaleia primária da infância. Enxaqueca e cefaleia tensional são problemas de funcionamento das vias da dor, não de uma estrutura que precise ser operada. Não existe procedimento cirúrgico que trate enxaqueca em criança, e propor cirurgia para dor de cabeça primária expõe a criança a riscos sem resolver a dor. O lugar da cirurgia é estreito e indireto: ela só entra quando a investigação identifica uma causa secundária estrutural, como um tumor, uma hidrocefalia ou uma malformação, e nesses casos quem conduz é a neurocirurgia pediátrica, fora do escopo de uma clínica de dor não cirúrgica.

Por isso, o ponto verdadeiramente útil desta seção, o que de fato fica “fora da clínica” de dor, não é a cirurgia, e sim reconhecer os sinais de alerta que pedem a neuropediatria e a neuroimagem. A grande maioria das crianças com dor de cabeça nunca precisará de um neurocirurgião, mas a família precisa saber o que dispara o encaminhamento. São os mesmos sinais detalhados na seção de alerta, e eles merecem ser repetidos aqui porque é diante deles que se sai do manejo da dor primária e se busca avaliação especializada sem demora.

Diante de qualquer um desses sinais, a conduta é o encaminhamento à neuropediatria e, quando indicado, a neuroimagem, de preferência a ressonância, que evita radiação ionizante e tem melhor resolução da fossa posterior. Nossa clínica é dedicada ao tratamento não cirúrgico da dor; o cuidado de causas estruturais e os procedimentos cirúrgicos são conduzidos por neurocirurgião e neuropediatra. O papel da clínica, nesses casos, é integrar o cuidado: apresentar o quadro completo, reconhecer quando a dor deixa de ter cara de cefaleia primária e orientar a família a procurar o especialista certo, sem perder tempo.

Há ainda frentes de cuidado que ficam fora do escopo de uma clínica de dor e que podem participar conforme o caso. Quando um erro de refração contribui para a dor frontal de fim de dia, a avaliação oftalmológica orienta a correção. Quando há um transtorno de ansiedade ou um sofrimento emocional que alimenta a cefaleia tensional, a abordagem de saúde mental pediátrica soma ao manejo.

E o pediatra de referência permanece o coordenador do cuidado. O princípio é o mesmo: oferecer o mapa completo e indicar quando procurar cada profissional, mesmo o que não atende em nossa clínica.

Tratamento medicamentoso

O medicamento, na cefaleia primária da criança, é uma camada do tratamento, e não a primeira resposta: entra de forma criteriosa sobre a base não medicamentosa, com a regra inegociável de que a dose, na criança, é calculada pelo peso e definida pelo médico. As faixas citadas abaixo são referências gerais de dose, não prescrição. O que serve a um quadro pode ser inadequado a outro.

Sobre o tratamento da crise: a medicação de resgate, tomada no início da crise, é a base do tratamento agudo, somada a repouso em ambiente calmo e, muitas vezes, ao sono. O cuidado central é com a frequência de uso. Sobre a profilaxia: o ensaio randomizado CHAMP, em crianças e adolescentes, comparou amitriptilina e topiramato ao placebo e não mostrou diferença na redução de dias de cefaleia, com mais efeitos adversos nos grupos com medicação, achado que reforça o peso das medidas comportamentais.

A flunarizina é a profilaxia com evidência mais favorável nessa faixa, e a riboflavina tem perfil de segurança alto com benefício modesto. A indicação é restrita, individualizada e reavaliada, sempre somada aos hábitos.

Referência reconhecida em dor

A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC, e é listada pelo CMBA (Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura).

Perguntas frequentes