Dor no ombro pode ser síndrome do manguito rotador

O que é o manguito rotador

O ombro é a articulação de maior mobilidade do corpo, e essa liberdade tem um preço: ele depende de um envelope de tendões para se manter centrado e estável. Esse envelope é o manguito rotador, e ele está por trás da maior parte das dores no ombro do adulto.

O manguito rotador é um conjunto de quatro músculos cujos tendões envolvem a cabeça do úmero e a mantêm encaixada na glenoide (a rasa cavidade da escápula) durante o movimento. São eles o supraespinhal, o infraespinhal, o subescapular e o redondo menor. Diferente de uma articulação encaixada como o quadril, o ombro tem pouca contenção óssea, então a estabilidade vem dos tecidos moles, e o manguito é o principal deles.

Cada músculo tem uma função própria, e isso explica por que o exame consegue apontar qual tendão está mais comprometido. O supraespinhal inicia e auxilia a abdução (afastar o braço do corpo) e é o tendão mais frequentemente acometido. O infraespinhal e o redondo menor fazem a rotação externa (girar o braço para fora).

O subescapular, o maior e mais forte, faz a rotação interna (girar o braço para dentro, como ao levar a mão às costas). Juntos, eles produzem um par de forças que centra a cabeça do úmero enquanto o deltoide, mais potente, eleva o braço.

Acima desses tendões fica o arco coracoacromial, formado pelo acrômio (a borda óssea da escápula) e pelo ligamento coracoacromial. Entre o tendão do supraespinhal e esse arco está a bolsa subacromial, uma estrutura que reduz o atrito e que pode inflamar junto com o tendão. Quando o espaço entre a cabeça do úmero e o acrômio se reduz, ou quando o ritmo do movimento se altera, o tendão e a bolsa ficam comprimidos e doloridos a cada elevação do braço. Esse cenário recebe o nome histórico de síndrome do impacto.

Impacto, tendinopatia e ruptura: um espectro

Por muito tempo se descreveu uma sequência linear, em que o impacto levaria à tendinite, depois à degeneração e, por fim, à ruptura. A leitura atual é mais matizada: trata-se de um espectro de doença do manguito rotador em que os quadros se sobrepõem, e nem todo achado de imagem se traduz em dor. Entender onde o paciente está nesse espectro orienta a expectativa e o tratamento.

A síndrome do impacto subacromial, hoje muitas vezes chamada de dor subacromial, descreve a dor que surge quando o tendão do supraespinhal e a bolsa subacromial são comprimidos contra o acrômio na elevação do braço. O sintoma clássico é o arco doloroso, uma faixa de dor entre cerca de 60 e 120 graus de abdução, em que o tendão passa pelo ponto mais estreito. A discinesia escapular, isto é, a alteração do ritmo de movimento da escápula, contribui muito para esse mecanismo.

A tendinopatia do manguito é uma alteração predominantemente degenerativa e de sobrecarga do tendão, não uma simples inflamação aguda, e por isso o termo tendinite vem sendo substituído por tendinopatia. O tecido perde organização das fibras de colágeno e capacidade de suportar carga, o que gera dor ao movimento e à carga. Pode acometer qualquer um dos tendões, mas o supraespinhal lidera.

Quando há depósito de cálcio dentro do tendão, fala-se em tendinite calcária, que tem dinâmica e tratamento próprios. O tendão da cabeça longa do bíceps, que passa pela frente do ombro, costuma se irritar junto e merece avaliação à parte, abordada em tendinopatia do bíceps.

A ruptura do manguito pode ser parcial (acomete parte da espessura do tendão) ou completa, também chamada de transfixante (atravessa toda a espessura). As rupturas se dividem ainda em traumáticas, após uma queda ou esforço súbito, e degenerativas, que se instalam de forma gradual com a idade. Um dado importante para calibrar o alarme: rupturas parciais e mesmo algumas completas são frequentes em pessoas sem qualquer dor, sobretudo depois dos 60 anos. Ou seja, encontrar uma ruptura no exame não significa, por si só, que ela seja a causa da dor nem que precise de cirurgia.

Esse panorama tem uma consequência prática. Como os achados de imagem são comuns mesmo sem sintomas, o que define a conduta é a correlação entre a queixa, a perda de função e o exame físico, e não a imagem isolada. É por isso que a avaliação clínica detalhada, descrita a seguir, pesa tanto.

Como o ombro é examinado

A avaliação parte de perguntas práticas: a dor piora ao elevar o braço e ao deitar sobre o ombro? Houve trauma? Há perda de força ou apenas dor? A história e um conjunto de manobras provocativas respondem à maior parte disso e localizam o tendão mais comprometido, antes de qualquer imagem.

Na história, caracteriza-se o início (gradual sugere tendinopatia ou impacto; súbito após esforço levanta ruptura traumática), a localização (dor lateral, na inserção do deltoide, é típica do manguito) e os fatores que pioram, como elevar o braço, alcançar objetos altos ou no banco de trás do carro, e deitar sobre o lado afetado à noite. A dor noturna sobre o ombro é uma das queixas mais características. Em paralelo, rastreiam-se as bandeiras de alerta e a possibilidade de a dor vir do pescoço, e não do ombro.

1. Inspeção e amplitude

   Observa-se atrofia das fossas supra e infraespinhal, o ritmo escapuloumeral e a amplitude ativa e passiva. O arco doloroso entre cerca de 60 e 120 graus de abdução aponta para o espaço subacromial.

2. Testes do supraespinhal

   O teste de Jobe, ou empty can, avalia o supraespinhal com o braço a 90 graus, no plano da escápula e com o polegar para baixo. Dor e fraqueza sugerem comprometimento do tendão.

3. Testes de impacto

   As manobras de Neer (elevação passiva do braço) e de Hawkins (elevação a 90 graus com rotação interna) reproduzem a dor quando há conflito subacromial entre o tendão e o arco coracoacromial.

4. Rotadores externos e internos

   A rotação externa resistida testa infraespinhal e redondo menor. Os testes de lift-off e de belly-press avaliam o subescapular. O sinal do retardo na rotação externa sugere ruptura dos rotadores posteriores.

5. Cabeça longa do bíceps

   Os testes de Speed (flexão resistida do ombro com cotovelo estendido) e de Yergason avaliam a dor anterior por tendinopatia do bíceps, que costuma coexistir com a doença do manguito.

Nenhuma manobra isolada confirma ou exclui o diagnóstico. O médico interpreta o conjunto: dor e fraqueza na rotação externa com sinal de retardo, por exemplo, têm mais peso para uma ruptura dos rotadores posteriores do que uma única manobra positiva. A força é graduada, porque diferenciar fraqueza verdadeira de inibição pela dor muda a conduta, e às vezes um teste é repetido após um bloqueio anestésico para separar os dois.

A imagem entra de forma dirigida, não como rotina na primeira consulta de uma dor mecânica sem trauma. A radiografia ajuda a ver o espaço subacromial, calcificações e a articulação acromioclavicular. A ultrassonografia, dinâmica e disponível, e a ressonância magnética mostram o estado dos tendões e o tamanho de uma eventual ruptura, e são especialmente úteis quando se cogita uma intervenção ou quando há suspeita de ruptura completa. Como já dito, a imagem é lida sempre junto da clínica, porque alterações são comuns mesmo em ombros sem dor.

O que pode imitar a dor do manguito

Nem toda dor no ombro vem do manguito. Várias condições produzem dor na mesma região, e separá-las é o primeiro passo, porque o tratamento muda conforme a origem. O exame ajuda a distinguir um padrão do outro.

A capsulite adesiva, ou ombro congelado, é a grande imitadora: enquanto o manguito limita o movimento sobretudo pela dor, a capsulite restringe a amplitude de forma física, com perda da rotação externa passiva. A bursite subacromial raramente é isolada e costuma fazer parte do mesmo mecanismo de impacto. A artrose acromioclavicular dói no topo do ombro e piora ao cruzar o braço sobre o corpo, um padrão diferente do manguito. A dor que se origina na clavícula tem suas próprias causas, discutidas em dor na clavícula.

Merece destaque a dor cervical irradiada. Uma raiz nervosa irritada no pescoço, em especial de C5 ou C6, pode projetar dor para a região do ombro e do braço, simulando um problema local. A pista é a dor que desce além do cotovelo, o formigamento no trajeto do nervo e a relação com o movimento do pescoço, e não com a elevação do braço.

Quando o quadro aponta para a coluna cervical, o caminho é outro, detalhado em como a dor no pescoço se relaciona com outras dores. Por fim, embora raro, é preciso lembrar das causas que não vêm do aparelho locomotor, como dor referida de origem cardíaca ou abdominal, sobretudo quando a dor no ombro não muda com o movimento.

Sinais de alerta: quando procurar atendimento

A maioria dos quadros de dor no ombro é benigna e melhora com tratamento conservador, mas alguns sinais indicam que a avaliação não deve esperar. Procure atendimento se notar qualquer um destes:

Cada sinal muda a conduta. Uma perda de força aguda após trauma sugere ruptura que pode se beneficiar de avaliação precoce; febre e vermelhidão levantam infecção, que é uma urgência; dor torácica associada exige excluir causa cardíaca antes de tudo. Na ausência desses achados, a dor do manguito costuma ser tratada de forma conservadora e progressiva, com reavaliação ao longo das semanas.

Tratamento na clínica: o plano multimodal

O tratamento da dor do manguito rotador é multimodal, não-cirúrgico e individualizado, e essa não é uma escolha de segunda linha: para o impacto, a tendinopatia e a maioria das rupturas parciais e degenerativas, a reabilitação tem resultados comparáveis aos da cirurgia em boa parte dos pacientes. A base é ativa, com exercício e reeducação escapular, e as demais técnicas se somam conforme a apresentação e a resposta. O objetivo é reduzir a dor, recuperar a função e evitar tanto o uso crônico de medicação quanto a cirurgia desnecessária.

A ordem do plano, por linha de cuidado

Reeducação escapular e exercício

O que é

A intervenção com a melhor relação entre evidência e segurança na dor do manguito: corrige o ritmo escapuloumeral, fortalece os rotadores e os estabilizadores da escápula (trapézio inferior e médio, serrátil anterior) e trabalha o tendão com carga progressiva.

Mecanismo

A carga progressiva e o exercício excêntrico estimulam a reorganização do colágeno do tendão; o fortalecimento escapular amplia o espaço subacromial na elevação e reduz o conflito.

Evidência

Forte Equivalência à descompressão cirúrgica no impacto em vários estudos, com benefício consistente sobre dor e função.

O que esperar

Resposta gradual ao longo de semanas a alguns meses, feita de forma individual, um paciente por sala, com cinesioterapia, terapia manual adjuvante e, conforme o caso, Pilates clínico e RPG. Manter o programa após o alívio reduz recorrências.

Limitações

Exige regularidade e tempo; a resposta depende da adesão.

Ondas de choque extracorpóreas

O que é

Ondas acústicas de alta energia aplicadas sobre o tendão.

Mecanismo

Mecanotransdução, estímulo à neovascularização e à regeneração do tecido, além de um efeito analgésico.

Evidência

Moderada Mais forte na tendinite calcária do ombro, em que ajudam a fragmentar e reabsorver o depósito de cálcio; úteis também em tendinopatias crônicas.

O que esperar

Ciclo de cerca de 3 a 5 sessões semanais, com melhora ao longo de semanas; pode haver desconforto durante a aplicação.

Limitações

Existem contraindicações específicas. O maior benefício está na doença calcária e nas tendinopatias degenerativas, não nas rupturas completas.

Agulhamento seco e infiltração de pontos-gatilho

O que é

Técnica para a parte miofascial que acompanha a dor do manguito: pontos-gatilho no infraespinhal, supraespinhal, trapézio e redondo menor que mantêm a dor mesmo quando o tendão melhora. O ponto-gatilho do infraespinhal refere dor pela face anterolateral do braço e é confundido com a tendinopatia do supraespinhal.

Mecanismo

A agulha na banda tensa provoca a resposta de contração local e reduz a atividade elétrica espontânea da placa motora, com efeito analgésico local e segmentar. Quando o ponto é resistente, a infiltração com anestésico local ou soro fisiológico interrompe o ciclo dor-espasmo-dor.

Evidência

Moderada Ensaio duplo-cego controlado por placebo conduzido pela nossa equipe no Grupo de Dor do HC-FMUSP mostrou efeito analgésico mantido por sete dias na dor do ombro, com alívio significativo em cerca de 1 a cada 2 pessoas tratadas (Pai MYB e cols., Pain Reports, 2021). O estudo mede o alívio do componente miofascial periarticular, não o reparo do tendão nem a ruptura.

O que esperar

A parte miofascial costuma responder rápido, em poucas sessões; entra acoplada ao trabalho escapular.

Limitações

Volta se a mecânica do gesto acima da cabeça não for corrigida em paralelo; pode haver dor leve no local do agulhamento por um a dois dias.

As demais técnicas somam de forma mais leve, abrindo uma janela de menos dor para sustentar o fortalecimento.

A medicação tem papel adjuvante, detalhada em seção própria. O princípio a fixar: os recursos da clínica abrem uma janela de menos dor, mas quem corrige a causa mecânica e sustenta o resultado é a reabilitação ativa.

O que esperar ao longo do tempo

Tratamento não farmacológico: RPG, Pilates e fisioterapia

A reabilitação ativa é a coluna vertebral do tratamento da dor do manguito, e não um complemento. As diretrizes atuais a colocam como primeira linha para o impacto subacromial, a tendinopatia e a maior parte das rupturas parciais e degenerativas, com evidência de que um programa de exercício bem conduzido produz, em boa parte dos pacientes, ganho de função e alívio de dor comparáveis aos da cirurgia, com menos risco. O fio condutor é fisiológico: o tendão e o sistema escapuloumeral respondem a carga progressiva e a controle de movimento, não ao repouso. As modalidades abaixo são conduzidas na clínica, de forma individual, e combinadas conforme a fase e a resposta.

Na prática, essas técnicas não competem entre si: a cinesioterapia conduz, a RPG e o Pilates clínico tratam o componente postural e o controle motor, e a terapia manual abre espaço quando a dor ou a rigidez travam a progressão. O denominador comum é a reabilitação ativa, individualizada, conduzida por profissionais da equipe, com reavaliação periódica para ajustar carga e modalidade.

Tratamento cirúrgico e opções fora da clínica

A maior parte dos pacientes com dor do manguito não precisa de cirurgia, e muitas rupturas degenerativas parciais respondem bem à reabilitação. Ainda assim, a cirurgia faz parte do caminho de tratamento em situações específicas. Estes procedimentos não são realizados em nossa clínica, que tem foco no tratamento não-cirúrgico da dor; quando indicados, são conduzidos pelo ortopedista de ombro, e descrevemos aqui quando considerá-los e o que esperar, sempre em conjunto com o especialista e considerando a função, a idade, a demanda e a expectativa de cada pessoa.

A indicação cirúrgica se apoia em alguns gatilhos. O mais forte é a ruptura traumática aguda em um ombro previamente bom, sobretudo em pacientes mais jovens e ativos, em que o reparo precoce, nas primeiras semanas, tende a dar melhor resultado antes que o tendão se retraia. Mesmo nessas situações, a reabilitação antes e depois da cirurgia é decisiva, e o resultado depende muito da qualidade do tendão e da musculatura no momento do reparo. Vale frisar que rupturas degenerativas amplas e antigas, com retração e atrofia (infiltração gordurosa) da musculatura, nem sempre são reparáveis; nesses casos o foco volta a ser o controle da dor e a otimização da função pelos meios não-cirúrgicos.

Reparo artroscópico do manguito

Reinserção do tendão rompido ao osso por vídeo, com pequenas incisões. É o procedimento mais comum, indicado sobretudo na ruptura completa sintomática ou refratária e na ruptura traumática aguda do jovem. A recuperação é longa: tipóia por algumas semanas, reabilitação progressiva e retorno funcional ao longo de 4 a 6 meses, com a regra de não forçar o tendão reparado cedo demais. A re-ruptura é um risco, maior em tendões de pior qualidade.

Descompressão subacromial

Aumento do espaço subacromial pela remoção de um esporão do acrômio e da bolsa inflamada, por artroscopia. Tem indicação seletiva, em casos de impacto com componente anatômico claro que não respondeu à reabilitação. A evidência atual é cautelosa: ensaios mostram que, no impacto sem ruptura, o benefício sobre o exercício bem conduzido costuma ser pequeno, o que reforça a reabilitação como primeira escolha.

Artroplastia reversa do ombro

Substituição da articulação por uma prótese de geometria invertida, reservada à artropatia do manguito, isto é, à ruptura ampla e irreparável com artrose secundária e perda de função. A prótese reversa permite que o deltoide eleve o braço sem depender do manguito. É indicada em pacientes mais idosos com dor e limitação importantes, com bom alívio de dor e ganho funcional em casos selecionados.

Fora do espectro estritamente cirúrgico, outras opções podem ser conduzidas por especialistas além da nossa clínica conforme o quadro, como programas de reabilitação hospitalar em pós-operatório e a avaliação por ortopedia para casos com instabilidade ou lesões associadas do lábio e do bíceps. O ponto a fixar é que a decisão é compartilhada e individualizada.

Tratamento medicamentoso

O medicamento tem papel adjuvante na dor do manguito: alivia o suficiente para que o paciente consiga se mover e progredir na reabilitação, mas não trata a causa mecânica e não substitui o exercício. A escolha, a dose e a duração são definidas pelo médico, com atenção a comorbidades e a efeitos adversos.

Em resumo, o medicamento é uma ponte para a reabilitação: abre a janela para o programa ativo avançar.

Referência reconhecida em dor

A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC, e é listada pelo CMBA (Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura).

Perguntas frequentes