Osteoporose: o que é, sintomas, riscos e tratamentos

O que é osteoporose, e por que ela é silenciosa

Osteoporose é uma doença sistêmica do esqueleto em que o osso perde massa e qualidade da sua microarquitetura, ficando mais frágil e mais sujeito a fraturas. O ponto que confunde muita gente é justamente este: enquanto a perda de osso acontece, não há dor nem sintoma. Por isso ela é chamada de doença silenciosa.

O osso é um tecido vivo, em renovação constante por um processo chamado remodelação óssea. Em unidades microscópicas espalhadas pelo esqueleto, os osteoclastos (células que vêm da linhagem de defesa do sangue) reabsorvem osso velho, e em seguida os osteoblastos formam osso novo, num ciclo acoplado que se repete ao longo da vida. O comando desse acoplamento passa por uma via central, o eixo RANK / RANKL / osteoprotegerina: o osteoblasto produz o ligante RANKL, que ativa o osteoclasto, e produz também a osteoprotegerina, que funciona como um freio (uma “isca” que captura o RANKL e impede a reabsorção). É o equilíbrio entre esses sinais que mantém a massa óssea estável.

Na osteoporose, esse equilíbrio se inclina para a perda: reabsorve-se mais osso do que se forma. Na osteoporose pós-menopausa, a queda do estrogênio é o gatilho central, porque o estrogênio normalmente contém o RANKL e prolonga a vida dos osteoblastos; sem ele, a reabsorção dispara, sobretudo no osso trabecular (esponjoso) das vértebras. Na osteoporose senil, que avança com a idade em ambos os sexos, somam-se a formação óssea reduzida, a deficiência de vitamina D e o hiperparatireoidismo secundário leve.

O resultado, em ambos os casos, é uma estrutura interna mais “vazada”, com trabéculas mais finas, perfuradas e desconectadas, que suporta menos carga. Tudo isso ocorre por dentro, sem que a pessoa sinta nada.

É aqui que mora o mito mais comum. Como a doença tem nome assustador e atinge os ossos, muita gente atribui a ela qualquer dor nas costas. Na prática, a perda óssea não dói: não há terminações nociceptivas sendo estimuladas enquanto a trabécula afina. A dor entra em cena quando o osso enfraquecido cede e ocorre uma fratura, ou quando há outra causa de dor (muscular, facetária ou de origem postural) que coexiste e não tem relação direta com a densidade do osso.

A dor vem da fratura, não da osteoporose

Se a osteoporose não dói, de onde vem a dor associada a ela? Da fratura por fragilidade, ou seja, uma fratura que ocorre com um trauma de baixa energia, às vezes apenas com o peso do próprio corpo (por convenção, uma queda da própria altura ou menos). Três locais concentram a maioria desses casos, e cada um tem um comportamento diferente.

A fratura vertebral por compressão é a mais ligada à confusão entre osteoporose e dor nas costas. Uma vértebra enfraquecida (em geral na transição toracolombar, entre T11 e L1, onde a carga mecânica se concentra) pode “afundar” sob a própria carga, ao se curvar para pegar um objeto ou mesmo ao tossir, configurando uma fratura em cunha, bicôncava ou por esmagamento. Às vezes a dor é aguda e localizada nas costas; em outros casos, surpreendentemente, a fratura é quase indolor e só se descobre depois, pela perda de altura ou pela curvatura crescente das costas (a chamada cifose, ou “corcunda”).

Estima-se que cerca de dois terços das fraturas vertebrais nunca cheguem a receber diagnóstico clínico no momento em que ocorrem. Uma pessoa pode perder vários centímetros de altura ao longo dos anos por fraturas vertebrais sucessivas e silenciosas.

A fratura de quadril (fêmur proximal, colo ou região trocantérica) é a mais grave em termos de consequências. Costuma ocorrer após uma queda e quase sempre exige cirurgia e internação, com impacto importante na independência e na recuperação, e com mortalidade aumentada no primeiro ano. A fratura de punho (rádio distal, a clássica fratura de Colles) é tipicamente a que aparece quando a pessoa cai e apoia a mão estendida no chão para se proteger; é dolorosa, mas em geral de melhor prognóstico. Costuma ocorrer mais cedo, na faixa dos 50 aos 60 anos, e muitas vezes é o primeiro aviso de que o osso está frágil.

A leitura prática é direta: uma fratura por fragilidade, sobretudo uma fratura vertebral, é um marcador maior de osteoporose e aumenta muito o risco de uma próxima fratura, fenômeno conhecido como “cascata de fraturas”, em que o ano seguinte ao primeiro evento é o de maior risco. Por isso ela nunca deve ser encarada como um episódio isolado, e sim como o sinal que dispara a investigação e o tratamento do osso.

Sinais de alerta de fratura vertebral aguda

Como a fratura vertebral pode passar despercebida, vale conhecer os sinais que sugerem uma fratura aguda e que pedem avaliação sem demora. Eles são especialmente importantes em pessoa idosa, com osteoporose conhecida ou com fatores de risco, em uso prolongado de corticoide ou com história de câncer.

A maioria das fraturas vertebrais por compressão é estável e tratada sem cirurgia, com controle da dor e reabilitação. O alerta vale para reconhecer a fratura cedo, confirmar o diagnóstico por imagem (radiografia, e quando preciso ressonância para datar a fratura e ver edema ósseo), descartar causas que mudam a conduta (como fratura por tumor ou infecção) e identificar o raro caso com compressão neurológica, que é uma emergência.

Diagnóstico: densitometria (DEXA), T-score, Z-score e FRAX

Como a doença é silenciosa, ela precisa ser procurada ativamente. O exame de referência é a densitometria óssea, feita por um aparelho de DEXA (absorciometria de raios X de dupla energia), indolor, rápido e de baixa dose de radiação, que mede a densidade mineral óssea (DMO) em sítios padronizados: a coluna lombar (L1 a L4) e o fêmur (colo femoral e fêmur total). O antebraço (rádio 33%) é medido quando os outros sítios não são confiáveis, por exemplo no hiperparatireoidismo ou quando a pessoa é muito acima do peso para a mesa do aparelho.

O resultado mais usado é o T-score, que compara a densidade óssea da pessoa com a de um adulto jovem saudável de referência, em número de desvios-padrão. Por critério da Organização Mundial da Saúde, em mulheres na pós-menopausa e homens a partir de 50 anos: T-score até -1,0 é normal; entre -1,0 e -2,5 indica osteopenia (massa óssea baixa, um estágio anterior); e -2,5 ou menor define osteoporose. Em mulheres na pré-menopausa, em homens com menos de 50 anos e em crianças, não se usa o T-score, e sim o Z-score, que compara a pessoa com pares da mesma idade e sexo: um Z-score de -2,0 ou menor é descrito como “abaixo do esperado para a idade” e deve, sobretudo, levantar a suspeita de uma causa secundária. Quando já houve uma fratura por fragilidade de quadril ou de vértebra, o diagnóstico clínico de osteoporose pode ser feito independentemente do número, pois a fratura já demonstrou a fragilidade do osso.

A densidade óssea, porém, não conta a história toda, e a leitura do laudo tem armadilhas. Na coluna lombar, a artrose das facetas, os osteófitos e a calcificação da aorta elevam falsamente a densidade medida, mascarando a perda óssea, motivo pelo qual o fêmur costuma ser o sítio mais confiável em idosos. Por isso há recursos adicionais: o TBS (trabecular bone score), um índice de textura extraído da própria imagem da coluna que estima a qualidade da microarquitetura além da densidade, e a análise morfométrica de vértebras (VFA) no mesmo aparelho, que detecta fraturas vertebrais silenciosas. Além disso, muitas fraturas acontecem em pessoas com osteopenia, não só com osteoporose pelo número.

Para resolver isso, o médico complementa a avaliação com o FRAX, uma ferramenta calibrada para o Brasil que estima a probabilidade, nos próximos 10 anos, de uma fratura maior por osteoporose e de uma fratura de quadril, combinando idade, sexo, índice de massa corporal, história de fratura prévia, fratura de quadril nos pais, tabagismo atual, uso de glicocorticoide, artrite reumatoide, osteoporose secundária, consumo de álcool e o T-score do colo femoral. O FRAX traduz o conjunto em um número que orienta a decisão de tratar (limiares de intervenção que variam por país e diretriz, em geral em torno de 20% para fratura maior e 3% para fratura de quadril), e não um único valor isolado. É a soma do T-score com o FRAX, o quadro clínico e a presença de fratura prévia que define a conduta.

Antes de iniciar tratamento, é boa prática investigar causas secundárias de osteoporose, sobretudo em homens, em mulheres jovens e quando a perda é desproporcional. Os exames habituais incluem cálcio e fósforo séricos, 25-hidroxivitamina D, função renal e hepática, PTH, TSH (para hipertireoidismo e excesso de levotiroxina), cálcio urinário de 24 horas, eletroforese de proteínas (rastreio de mieloma), anticorpos para doença celíaca e, em homens, testosterona. Identificar e corrigir uma causa secundária (deficiência de vitamina D, hipertireoidismo, hipogonadismo, má absorção, uso de corticoide) muda completamente o tratamento.

A osteopenia é justamente o estágio em que vale agir cedo, com medidas de estilo de vida e correção de fatores de risco, e tratar com medicamento apenas os casos que o FRAX aponta como de risco alto. Os detalhes desse estágio estão na página sobre osteopenia: causas, sintomas e tratamento.

Fatores de risco e causas secundárias

Alguns fatores não se mudam, mas ajudam a identificar quem deve investigar mais cedo; outros são modificáveis e fazem parte do próprio tratamento. Conhecê-los ajuda a entender por que a osteoporose vai além da idade e por que duas pessoas com a mesma idade podem ter riscos bem diferentes.

• Idade e menopausa. A perda óssea acelera nos primeiros anos após a menopausa, pela queda do estrogênio que solta o freio sobre o RANKL, e o risco cresce com a idade em ambos os sexos.
• Sexo e genética. Mulheres têm risco maior e pico de massa óssea mais baixo; história de fratura de quadril nos pais e baixo peso (IMC baixo) também pesam.
• Hábitos. Tabagismo, consumo excessivo de álcool, sedentarismo e baixa ingestão de cálcio e vitamina D enfraquecem o osso.
• Glicocorticoides. O uso prolongado de corticoide (a partir de cerca de 5 mg de prednisona ao dia por 3 meses ou mais) é a causa mais comum de osteoporose induzida por medicamento, porque reduz a formação óssea e a absorção de cálcio; o risco de fratura sobe cedo, antes mesmo de a densidade cair muito.
• Outras doenças e fármacos. Artrite reumatoide, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, diabetes, doença celíaca e outras causas de má absorção, hipogonadismo, e medicamentos como inibidores de aromatase, bloqueio androgênico, alguns anticonvulsivantes e o uso prolongado de inibidores de bomba de prótons aumentam o risco.
• Quedas. Não fragilizam o osso, mas são o gatilho da maioria das fraturas; equilíbrio, força e revisão de polifarmácia, visão e ambiente entram aqui como prevenção essencial.

Vários desses fatores se sobrepõem e se somam. É por isso que a avaliação do risco (e do tratamento) é individual: duas pessoas com o mesmo T-score podem ter riscos de fratura bem diferentes conforme idade, fraturas prévias, uso de corticoide e hábitos, e é exatamente essa diferença que o FRAX procura capturar.

Tratamento na clínica: dor da fratura, neuromodulação e reabilitação

O tratamento completo da osteoporose tem um objetivo claro e mensurável: reduzir o risco de fratura, e ele combina frentes que se reforçam, as medidas de estilo de vida, a reabilitação, o controle da dor quando há fratura e os medicamentos específicos. Esta seção descreve a parte conduzida na clínica de dor e reabilitação, o manejo da dor da fratura vertebral por compressão e a neuromodulação do componente musculoesquelético que a acompanha. As seções seguintes detalham o tratamento não farmacológico (exercício, Reabilitação e exercício), as opções cirúrgicas e fora da clínica, e o tratamento medicamentoso do osso.

O que a clínica de dor e reabilitação faz aqui é cuidar da consequência dolorosa da osteoporose, a fratura por fragilidade e o componente musculoesquelético que a acompanha, e sustentar a reabilitação que reduz quedas. As frentes abaixo se somam, e nenhuma delas modifica a densidade óssea, que é tratada com exercício, nutrição e medicamento.

Manejo da dor da fratura vertebral e reabilitação

O que é

A frente em que a clínica de dor e reabilitação atua mais diretamente. Quando ocorre uma fratura vertebral por compressão, controla-se a dor da fase aguda, preserva-se a mobilidade e devolve-se a função, evitando o repouso prolongado, que enfraquece músculo e osso.

Como conduz

A reabilitação é o eixo: controle inicial da dor e da postura, progressão para fortalecimento da musculatura paravertebral e dos estabilizadores do tronco, e treino de equilíbrio, sempre respeitando a fase da fratura e ajustando os movimentos de risco para a coluna (evitar a flexão brusca do tronco).

Medicamentos para a dor

Analgésicos simples e, por períodos curtos, anti-inflamatórios com cautela em pessoa idosa e conforme função renal; em alguns casos a calcitonina pode aliviar a dor da fratura vertebral aguda. Ajudam a atravessar a fase aguda.

Evidência

Forte A maioria das fraturas vertebrais por compressão é estável e tratada de forma conservadora, e a dor costuma melhorar ao longo de semanas conforme a vértebra consolida.

Limitações

Tratar a dor da fratura não substitui o tratamento da osteoporose de base, que é o que reduz o risco da próxima fratura. A vertebroplastia e a cifoplastia ficam reservadas a casos selecionados de dor intensa e incapacitante que não cede ao tratamento conservador bem conduzido; a evidência é debatida (ensaios com grupo placebo não confirmaram benefício claro em todos os contextos) e a indicação é individual, em conjunto com o especialista.

Acupuntura e eletroacupuntura no manejo da dor da fratura

O que é

Inserção de agulhas finas em pontos selecionados por médico acupunturiatra; na eletroacupuntura, uma corrente de baixa intensidade conecta as agulhas. Entra como camada de neuromodulação da dor da fratura vertebral por compressão e do componente musculoesquelético que a acompanha, não como tratamento da densidade óssea, que ela não modifica.

Mecanismo

Modula o estímulo doloroso por mecanismos segmentares no corno dorsal da medula (a teoria da comporta), pela ativação de vias inibitórias descendentes (substância cinzenta periaquedutal e bulbo rostroventromedial) e pela liberação de opioides endógenos; na eletroacupuntura, a corrente de baixa frequência tende a recrutar mais esses sistemas opioides.

O que esperar

O alvo não é a vértebra fraturada em si, e sim a musculatura paravertebral que reage à fratura: após a fratura, os eretores da coluna e o quadrado lombar entram em espasmo de proteção e desenvolvem pontos de dor miofascial que prolongam o desconforto mesmo depois de a vértebra consolidar. É útil para baixar a dor a um nível que permita iniciar a reabilitação mais cedo e reduzir a dose de analgésico em pessoa idosa. O efeito é progressivo ao longo de algumas sessões e é reavaliado pela capacidade de mover-se e de dormir, não por um número.

Evidência

Moderada Recurso de neuromodulação da dor, sempre adjuvante ao manejo da fratura e à reabilitação.

Limitações

Não altera a densidade óssea nem trata a osteoporose, por isso é sempre adjuvante. Na população osteoporótica há dois cuidados próprios: o uso frequente de anticoagulante ou antiagregante, que pede técnica cuidadosa, e a agulha mantida superficial e a distância do segmento recém-fraturado. Desconforto passageiro ou pequena equimose são possíveis.

A meta é dupla: controlar a dor e recuperar a função após uma fratura, e, ao mesmo tempo, fortalecer o osso e reduzir quedas para que a história não se repita. A osteoporose não tem uma “cura” no sentido de desaparecer, mas é uma condição que se controla bem, com risco de fratura que pode cair de forma expressiva quando o plano é seguido e mantido. Para o componente de dor lombar que muitas vezes coexiste, vale conhecer também o guia de tratamento da lombalgia.

Tratamento não farmacológico: reabilitação e exercício

O exercício não é um acessório do tratamento da osteoporose: é, ao lado do medicamento, uma das duas frentes que de fato reduzem o risco de fratura, e a única que age sobre o osso e sobre a queda ao mesmo tempo. Atua por dois caminhos distintos. O primeiro é sobre o próprio osso, que é um tecido vivo e responde à carga mecânica (mecanotransdução pelos osteócitos, as células-sensor embutidas na matriz), formando e preservando massa nos sítios solicitados. O segundo, igualmente decisivo, é a prevenção de quedas, já que a maioria das fraturas de quadril e punho ocorre numa queda, e ganhar força, equilíbrio e confiança para se mover reduz diretamente a chance de fraturar. As abordagens a seguir são conduzidas na clínica, individualizadas, um paciente por sala, dentro de um plano com indicação médica.

O ganho de densidade óssea pelo exercício é real, porém modesto, e leva meses; o que muda a vida no curto prazo é a melhora de força, equilíbrio e função, que aparece em poucas semanas e é o que mais protege contra a fratura no dia a dia. Há ainda um cuidado específico da osteoporose, sobretudo quando já houve fratura vertebral: a flexão acentuada do tronco (abdominais em flexão, curvar-se bruscamente para a frente com carga) aumenta a pressão sobre a parte anterior do corpo vertebral e pode favorecer novas fraturas em cunha, por isso é ajustada ou evitada. É um motivo central para que o programa seja prescrito e supervisionado, e não improvisado.

Tratamento cirúrgico e opções fora da clínica

A osteoporose em si não é uma doença cirúrgica. Não existe operação que trate a perda de massa óssea, e o que reduz o risco de fratura é o conjunto de exercício, nutrição e medicamento. A cirurgia entra no percurso por causa das fraturas por fragilidade, ou seja, como tratamento da consequência, não da causa. Estas opções não são realizadas em nossa clínica; apresentamos o quadro completo e quando procurá-las.

A vertebroplastia e a cifoplastia foram muito usadas, mas ensaios com grupo placebo (em que o procedimento é simulado) não confirmaram benefício claro em todos os contextos, de modo que a indicação ficou mais criteriosa e reservada à dor refratária e incapacitante. Já a cirurgia da fratura de quadril é a regra, não a exceção: o objetivo é estabilizar a fratura e permitir que a pessoa volte a se mover cedo, porque o repouso prolongado, nessa faixa, traz complicações graves. Vale, aqui, a regra de ouro da osteoporose: tratar a fratura não substitui tratar o osso de base, e é justamente após a primeira fratura que o risco da próxima é mais alto, o que torna o início do tratamento do osso uma prioridade. O detalhamento da técnica, dos riscos e da recuperação cabe ao cirurgião que conduzirá o caso, em geral o ortopedista de coluna ou de quadril.

Além da cirurgia, há uma parte importante do cuidado que também acontece fora da clínica de dor. O tratamento medicamentoso do osso (a escolha da classe, a sequência e a duração) e a investigação de causas secundárias são conduzidos por outros especialistas, em conjunto com o clínico ou geriatra. As classes desse tratamento são descritas na seção a seguir.

Tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso da osteoporose tem um objetivo mensurável: reduzir o risco de fratura, com uma lógica de tratar para uma meta de densidade óssea e de ausência de novas fraturas. Ele se apoia sobre uma base nutricional (cálcio, vitamina D e proteína) e, quando o risco indica, acrescenta um fármaco específico por classe. A escolha da classe, a sequência e a duração são decisão médica, em geral conduzida por endocrinologista, reumatologista ou ginecologista, conforme função renal, comorbidades, via de administração e tolerância.

Sobre essa base, quando o risco indica, entra um fármaco específico. A matriz reúne as classes, com mecanismo, via e o cuidado de segurança de cada uma; logo abaixo, duas merecem um detalhamento próprio pelos pontos que mais exigem atenção.

A terapia hormonal da menopausa preserva osso e previne fratura, mas hoje é indicada sobretudo quando há sintomas climatéricos a tratar, e não como primeira escolha apenas para o osso, dada a sua relação de risco e benefício; a decisão é individualizada com o ginecologista.

Denosumabe: o cuidado crítico com a suspensão

O que é e mecanismo

Anticorpo monoclonal que se liga ao RANKL e o neutraliza, imitando a ação natural da osteoprotegerina. Ao bloquear o sinal que ativa e mantém os osteoclastos, suprime fortemente a reabsorção óssea.

Evidência

Forte Reduz fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril, com ganho de densidade que continua subindo ao longo dos anos de uso.

O que esperar

Aplicado por injeção subcutânea a cada 6 meses; ao contrário do bifosfonato, não se acumula no osso, e seu efeito é totalmente dependente de a dose seguinte estar em dia.

Limitações

Pode causar hipocalcemia (a correção prévia de cálcio e vitamina D é obrigatória) e compartilha os riscos raros de osteonecrose dos maxilares e fratura atípica. O ponto que mais exige atenção é a suspensão: interromper o denosumabe sem substituí-lo provoca um efeito rebote, com reabsorção acelerada e risco de múltiplas fraturas vertebrais em poucos meses. Por isso a dose não deve atrasar, e a descontinuação precisa ser sempre seguida de um bifosfonato para “travar” o ganho. Essa transição é uma decisão médica que não admite improviso.

Anabólicos para risco alto: teriparatida e romosozumabe

O que é

Diferente dos antirreabsortivos, que freiam a perda, os anabólicos constroem osso novo e são reservados para risco muito alto, fratura recente, múltiplas fraturas vertebrais ou T-score muito baixo.

Mecanismo

A teriparatida (e a abaloparatida) é um análogo do paratormônio (PTH) que, administrado de forma intermitente em dose diária subcutânea, estimula preferencialmente os osteoblastos, abrindo uma “janela anabólica” em que se forma mais osso do que se reabsorve (efeito oposto ao do excesso contínuo de PTH, que destrói osso). O romosozumabe é um anticorpo que bloqueia a esclerostina, um freio natural da via Wnt nos osteoblastos; ao tirar esse freio, tem efeito duplo, aumenta a formação e reduz a reabsorção, em aplicação mensal por 12 meses.

Evidência

Forte Ambos reduzem fraturas vertebrais de forma marcante, e o romosozumabe mostrou superioridade sobre o alendronato na prevenção de fraturas em mulheres de risco alto.

O que esperar

São tratamentos por tempo limitado (a teriparatida por até 24 meses; o romosozumabe por 12) e, ao final, o ganho precisa ser consolidado com um antirreabsortivo, é a lógica da sequência anabólico seguido de antirreabsortivo, que rende mais osso do que a ordem inversa.

Limitações

A teriparatida é contraindicada em situações de alto remodelamento (doença de Paget, irradiação óssea prévia, hipercalcemia) e carrega um alerta histórico de osteossarcoma derivado de estudos em animais; o romosozumabe traz um alerta de eventos cardiovasculares e não deve ser usado em quem teve infarto ou AVC no último ano.

Duas medidas de estilo de vida fecham o tratamento e merecem o mesmo peso que as demais: cessar o tabagismo, que prejudica os osteoblastos e a vascularização óssea e acelera a perda, e moderar o álcool, que interfere na formação óssea e aumenta o risco de quedas. São intervenções sem custo e sem efeito adverso que reduzem o risco de fratura, com peso de tratamento da osteoporose, e merecem ser tratadas como tal, e não como conselho genérico de saúde.

Referência reconhecida em dor

A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC, e é listada pelo CMBA (Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura).

Perguntas frequentes