Dor de cabeça: por que dói, os tipos e quando se preocupar
A dor de cabeça é uma das queixas mais comuns e, na imensa maioria das vezes, benigna.
- A dor não vem do parênquima cerebral, que não tem nociceptores, e sim das estruturas sensíveis ao redor: dura-máter e vasos meníngeos, artérias da base, nervos cranianos (sobretudo o trigêmeo) e as raízes cervicais altas (C1 a C3), além de músculos e couro cabeludo. Toda essa aferência converge sobre o complexo trigeminocervical.
- As cefaleias se dividem em primárias (a dor é a própria doença: enxaqueca, tensional, em salvas) e secundárias (a dor é sintoma de outra causa). Mais de 90% das que chegam à consulta são primárias e benignas.
- O que define o tipo é o conjunto localização · duração · qualidade · sintomas associados, e não a intensidade isolada. A primeira pergunta clínica, porém, nunca é “que tipo é”, e sim “há sinal de alerta?”.
- Um grupo pequeno de sinais de alerta é o que decide quando vale pedir exames de imagem. Na ausência deles, o diagnóstico é clínico e a tomografia ou ressonância raramente é necessária.
- O tratamento começa pelo diagnóstico do tipo e segue um plano multimodal e não-cirúrgico: remédios para a crise e para a prevenção, cuidado para não exagerar nos analgésicos (que podem virar causa da dor) e técnicas para os componentes muscular e cervical.
40+ anos · HC-FMUSP · USP · 30 salas · 1.500 m² · Fisioterapia e Pilates individual
Dor tem Tratamento. Foco em tratamentos não cirúrgicos para dor, reabilitação.
Por que a cabeça dói
Pode parecer estranho, mas o cérebro em si não dói. O parênquima cerebral não possui receptores de dor (nociceptores). A dor de cabeça nasce das estruturas sensíveis dentro e ao redor do crânio, cuja aferência é transmitida sobretudo pelo nervo trigêmeo e pelas raízes cervicais altas.
As estruturas que de fato doem incluem a dura-máter e os seios venosos, as artérias meníngeas e da base do crânio, os nervos cranianos sensitivos (em primeiro lugar o trigêmeo, pelo seu ramo oftálmico V1, mais os pares glossofaríngeo e vago) e as raízes cervicais C1 a C3, além dos músculos, tendões e fáscia pericranianos e do couro cabeludo. Quando qualquer uma dessas estruturas é distendida, comprimida, inflamada ou mantida em tensão, o sinal converge para um mesmo relé, o complexo trigeminocervical no tronco encefálico e na medula cervical alta, e o cérebro o interpreta como dor referida à cabeça.
Essa convergência tem base anatômica precisa: as fibras nociceptivas do trigêmeo e as das raízes C1 a C3 fazem sinapse em neurônios de segunda ordem compartilhados no núcleo trigeminocervical. É por isso que uma dor que nasce nas facetas C2 a C3 ou na musculatura suboccipital pode ser “sentida” na fronte ou ao redor do olho, e por que a localização da dor, sozinha, raramente define a causa. Na enxaqueca, o protagonista é o sistema trigeminovascular: a ativação de terminações perivasculares libera neuropeptídeos como o CGRP (peptídeo relacionado ao gene da calcitonina) e a substância P, gerando inflamação neurogênica e dor pulsátil. Nas cefaleias trigêmino-autonômicas (como a em salvas), soma-se o reflexo trigêmino-parassimpático, que explica o olho vermelho, o lacrimejamento e o nariz entupido do lado da dor.
Outro conceito central é a sensibilização. A repetição da dor pode tornar o sistema nervoso hiperresponsivo: a sensibilização periférica baixa o limiar das terminações nociceptivas, e a sensibilização central facilita a transmissão no corno dorsal e reduz a modulação inibitória descendente (vias da substância cinzenta periaquedutal e do bulbo rostroventromedial). Clinicamente, isso aparece como alodínia cutânea (o couro cabeludo dói ao pentear, os óculos incomodam) e ajuda a entender por que uma cefaleia episódica pode se tornar quase diária. Por isso o tratamento da dor crônica olha para além do gatilho imediato, considerando sono, estresse e, sobretudo, o uso de medicação abortiva.
Duas grandes famílias: primárias e secundárias
Toda a área se organiza a partir de uma divisão simples e prática: separar as dores em que a cefaleia é a própria doença daquelas em que ela é o sintoma de outro problema, cada uma com seus critérios de diagnóstico. Entender essa divisão é o que orienta a primeira pergunta de qualquer avaliação.
Enxaqueca, tensional, trigêmino-autonômicas, neuralgia do trigêmeo
Não há lesão estrutural por trás: o próprio sistema que processa a dor é o protagonista (ativação trigeminovascular e liberação de CGRP na enxaqueca, sensibilização miofascial e pericraniana na tensional, descarga trigêmino-autonômica nas TACs). Respondem pela imensa maioria das consultas, podem ser muito incapacitantes e são diagnosticadas pelo padrão clínico, sem necessidade de neuroimagem na ausência de sinal de alerta.
Cervicogênica, por uso de medicação, sinusal, pós-traumática, vascular
A dor reflete outra causa identificável, da coluna cervical alta ao uso excessivo de analgésicos. A maior parte também é benigna e tratável pela causa, mas é neste grupo que moram os quadros que não podem esperar, e por isso a busca por sinais de alarme vem sempre primeiro.
Vale uma observação que evita muita confusão: ter mais de um tipo ao mesmo tempo é a regra, não a exceção. Quem tem enxaqueca pode também ter cefaleia tensional nos dias de estresse, e quem trata mal as crises pode desenvolver cefaleia por uso excessivo de medicação, sobreposta ao quadro de base. Identificar o tipo predominante, em vez de tratar isoladamente a dor do dia, é o que permite montar um tratamento que funcione.
Esse raciocínio também calibra a expectativa, e o limiar de cronificação é o mesmo nos quadros primários: a partir de 15 ou mais dias de dor por mês (na enxaqueca, 8 ou mais com características de enxaqueca), a cefaleia é considerada crônica. Nas cefaleias primárias, a meta é controlar a frequência e a intensidade das crises e devolver função, porque não há uma lesão a corrigir. Nas secundárias benignas, tratar a causa (a disfunção cervical, o uso excessivo de remédio, a rinossinusite) costuma resolver a dor. E nas raras secundárias perigosas, o objetivo muda completamente: reconhecer cedo e agir rápido, o que nos leva diretamente aos sinais de alerta.
“Dor de cabeça” não é uma doença, é um sintoma com mais de uma centena de causas catalogadas. A pergunta que muda o desfecho é qual tipo de cefaleia a pessoa tem, porque o mesmo analgésico que ajuda na crise rara de tensional, tomado com a frequência de uma enxaqueca mal controlada, vira a causa de uma terceira dor: a cefaleia por uso excessivo de medicação. Escolher o tratamento antes de fechar o tipo é tratar o nome da queixa, não o mecanismo. A triagem vem primeiro: separar as famílias, descartar os sinais de alerta e só então apontar a página do tipo.
A tabela: cada tipo e a sua pista
A forma mais rápida de se localizar é comparar os principais tipos lado a lado. A tabela reúne os quadros mais frequentes, a característica típica da dor e a pista que mais ajuda a reconhecê-los. Use-a como ponto de partida, e não como diagnóstico: o padrão completo e o exame é que confirmam, e o aprofundamento de cada tipo, com os critérios de diagnóstico e os subtipos, está na página dedicada.
| Tipo | Família | Característica da dor | Pista que ajuda a reconhecer |
|---|---|---|---|
| Enxaqueca | Primária | Pulsátil, moderada a forte, em geral de um lado, piora com esforço | Náusea, foto e fonofobia; pode ter aura visual ou sensitiva de 5 a 60 min antes; crises de 4 a 72 horas |
| Tensional | Primária | Em aperto ou peso, não pulsátil, leve a moderada, dos dois lados | Sensação de faixa ou capacete; não piora com esforço e sem náusea importante |
| Em salvas | Primária | Excruciante, estritamente de um lado, periorbitária | Olho vermelho e lacrimejante, nariz entupido, ptose/miose do lado da dor; inquietação; crises de 15 a 180 min em séries |
| Neuralgia do trigêmeo | Primária | Choques fulminantes na face (território V2/V3), de um lado | Disparada por tocar o rosto, mastigar, falar ou escovar os dentes; cada choque dura de uma fração de segundo a 2 min |
| Cervicogênica | Secundária | Dor que sobe da nuca para a cabeça, de um lado fixo | Começa no pescoço e é reproduzida pela postura e pelo movimento cervical; mobilidade cervical reduzida |
| Por uso de medicação | Secundária | Quase diária, difusa, bilateral, presente ao acordar | Uso de abortivo em muitos dias do mês; alivia pouco e logo volta (limiares por classe na seção «Caminho de tratamento») |
| Sinusal (rinossinusite) | Secundária | Peso e pressão na face, fronte ou maçãs do rosto | Congestão, secreção purulenta e febre durante um quadro infeccioso; piora ao abaixar a cabeça |
| Pós-traumática | Secundária | Variável, muitas vezes parecida com tensional ou enxaqueca | Surge dentro de 7 dias após trauma na cabeça ou no pescoço |
Repare em três detalhes que costumam decidir a classificação: a náusea e a fotofobia apontam para enxaqueca; a sensação de aperto bilateral sem piora ao esforço sugere tensional; e a dor que nasce no pescoço e é reproduzida pelo movimento cervical leva à hipótese cervicogênica. Para ver os tipos um a um, com os critérios e os subtipos, o guia dos tipos de dor de cabeça aprofunda cada quadro.
Muita gente chama de “dor sinusal” o que, na prática, é enxaqueca com sintomas autonômicos faciais: lacrimejamento e congestão são mediados pelo mesmo reflexo trigêmino-parassimpático que opera nas crises. Fora de um quadro infeccioso claro, com febre e secreção purulenta, a dor de cabeça recorrente “na testa e nas maçãs do rosto” costuma ser enxaqueca, e tratá-la repetidamente como sinusite atrasa o diagnóstico correto e favorece o uso excessivo de medicação.
Quando a dor de cabeça é sinal de alerta
A imensa maioria das cefaleias é benigna, mas um pequeno grupo de sinais indica que a avaliação não pode esperar. Esses sinais formam uma lista de verificação aplicada em toda primeira consulta de cefaleia. Cada um aponta para uma categoria de causa e, sobretudo, muda a conduta: é o que define quando a neuroimagem, a punção lombar ou os exames de laboratório deixam de ser dispensáveis e passam a alterar o desfecho. A tabela reúne os principais.
| Sinal de alerta | Causa que levanta | O que muda na conduta |
|---|---|---|
| Sintomas sistêmicos (febre, perda de peso) | Infecção (meningite, encefalite), neoplasia, doença sistêmica | Neuroimagem e, conforme o quadro, punção lombar e provas inflamatórias |
| Antecedente de câncer (neoplasia) | Metástase ou lesão expansiva do sistema nervoso central | Ressonância de crânio com contraste |
| Déficit neurológico (incluindo alteração da consciência) | Lesão estrutural, AVC, encefalite | Neuroimagem urgente; déficit agudo leva ao pronto-atendimento imediato |
| Início súbito ou em trovoada (auge em menos de 1 min) | Hemorragia subaracnóidea, trombose venosa, dissecção arterial | Tomografia imediata; se normal e suspeita mantida, punção lombar ou angiografia |
| Início após os 50 anos | Arterite de células gigantes, lesão expansiva | VHS e PCR; se elevadas, iniciar conduta sem aguardar a biópsia da artéria temporal |
| Padrão que muda ou é progressivo | Lesão expansiva, hipertensão intracraniana | Neuroimagem; reavaliar diagnóstico e cronologia |
| Papiledema (inchaço no fundo do olho) | Hipertensão intracraniana (lesão expansiva, hipertensão intracraniana idiopática, trombose venosa) | Neuroimagem e, se normal, punção lombar com medida da pressão de abertura |
| Ligada à posição ou ao esforço (tosse, Valsalva) | Anormalidade craniocervical, lesão de fossa posterior, hipotensão ou hipertensão liquórica | Ressonância dirigida; postura/Valsalva orientam a hipótese |
| Gravidez ou pós-parto | Pré-eclâmpsia, trombose venosa cerebral, apoplexia hipofisária | Aferir pressão arterial, neuroimagem segura na gestação, avaliação obstétrica |
| Pós-trauma, imunossupressão (HIV) ou uso de analgésico em excesso | Hematoma, infecção oportunista, cefaleia por uso excessivo de medicação | Neuroimagem nos dois primeiros; revisão do uso de abortivos no terceiro |
Sinais que pedem atendimento imediato
- Dor explosiva que atinge o auge em segundos, descrita como a pior da vida (cefaleia em trovoada).
- Qualquer déficit neurológico: fraqueza, dormência, alteração da fala, da visão, da marcha ou da consciência.
- Febre com rigidez de nuca, fotofobia e prostração.
- Cefaleia nova após os 50 anos, sobretudo com dor temporal, dor ao mastigar ou alteração visual.
- Padrão progressivo, que piora ao deitar, ao tossir ou ao esforço, ou que desperta do sono.
- Cefaleia na gravidez ou no pós-parto, em especial com pressão alta ou inchaço.
- Dor que se inicia ou piora após trauma recente na cabeça ou no pescoço.
A lógica é direta: na ausência de qualquer um desses sinais, uma cefaleia que preenche critérios de tipo primário pode ser conduzida com calma, sem imagem, identificando o tipo e montando o plano, justamente para evitar achados incidentais que geram preocupação desnecessária. A presença de um item desloca a prioridade para descartar a causa correspondente e define o exame que muda a conduta. Esses achados têm precedência sobre qualquer tentativa de encaixar a dor num tipo benigno.
“Dor de cabeça muito forte é sempre sinal de algo grave no cérebro.”
A intensidade isolada não define a gravidade. A enxaqueca e a cefaleia em salvas estão entre as dores mais fortes que existem e são benignas. O que aciona o alerta é o padrão: dor que atinge o auge em segundos, déficit neurológico, papiledema ou febre com rigidez de nuca, e não o quanto dói.
Caminho de tratamento
Afastados os sinais de alarme e identificado o tipo, o tratamento é multimodal, não-cirúrgico e individualizado. O princípio é tratar a dor certa pelo mecanismo certo: medidas de base (sono, gatilhos, exercício), tratamento agudo (abortivo) com teto de uso para não desencadear a cefaleia por uso excessivo de medicação, profilaxia quando a frequência justifica, e técnicas que atuam no componente miofascial e cervical.
Diagnóstico do tipo e dos gatilhos
História, exame e um diário de cefaleia definem o tipo predominante, a frequência e os gatilhos. Escalas validadas medem a intensidade e o impacto na rotina.
Tratamento agudo com teto de uso
Abortivo adequado ao tipo (anti-inflamatório, triptano), tomado cedo na crise, com limite de dias por mês para não cronificar a dor.
Profilaxia quando a frequência justifica
Em quadros frequentes ou incapacitantes, medicação profilática de princípio ativo definido pelo médico, com titulação progressiva.
Técnicas em clínica e procedimentos dirigidos
Acupuntura, agulhamento seco e infiltração para os componentes miofascial e cervical; bloqueio occipital e toxina botulínica pelo protocolo PREEMPT em casos selecionados.
Princípios do tratamento agudo da crise
O tratamento agudo, ou abortivo, visa cortar a crise instalada, e quanto mais cedo e adequado, melhor o resultado.
Profilaxia e princípios da prevenção
Quando as crises são frequentes, intensas ou pouco responsivas ao abortivo, entra a profilaxia, cujo objetivo é reduzir a frequência e a intensidade, e não abortar a crise do dia.
Cefaleia por uso excessivo de medicação
É uma armadilha tão comum que merece seção própria: o tratamento da crise, quando excessivo, vira causa de dor.
Acupuntura médica e eletroacupuntura
Agulhamento seco e infiltração de pontos-gatilho
Bloqueio do nervo occipital
Toxina botulínica na enxaqueca crônica
Diagnóstico e controle inicial
Definir o tipo, iniciar o diário de cefaleia, ajustar gatilhos e organizar o uso de abortivos dentro do teto de dias por mês.
Profilaxia e técnicas em clínica
Profilaxia quando indicada, com titulação, e técnicas para o componente miofascial e cervical; a frequência das crises costuma começar a ceder.
Reavaliação
Sem a resposta esperada, revê-se o diagnóstico e a estratégia, em vez de apenas repetir o que não funcionou.
Na cefaleia, o acompanhamento se mede por três números: a frequência mensal das crises, a intensidade de 0 a 10 e o impacto na rotina por escalas de impacto. Se essas medidas não cedem no prazo esperado, a conduta é voltar ao diagnóstico, conferir se o profilático teve dose e tempo suficientes, descartar uso excessivo de abortivo silencioso e só então trocar de estratégia, em vez de prolongar um tratamento que já se mostrou insuficiente. Nas cefaleias primárias, a meta é reduzir a frequência e a intensidade a um nível que não limite a vida, e nem sempre zerar a dor por completo.
Algumas observações recorrentes do consultório:
O detalhe que mais muda a conduta é o calendário, não a descrição da dor. Quando a pessoa chega com “dor de cabeça quase todo dia”, a primeira coisa que reorganiza o caso costuma ser contar os dias de analgésico no mês: é frequente descobrir uma cefaleia por uso excessivo de medicação escondida sobre uma enxaqueca de base, e nesse cenário aumentar a dose do abortivo só piora. Um diário de duas a quatro semanas vale mais que qualquer adjetivo sobre a dor.
O erro mais comum dos pacientes é tratar enxaqueca como sinusite. Anos de “rinite e sinusite” para uma dor recorrente na testa e nas maçãs do rosto, com lacrimejamento e nariz fechado do lado da dor, costumam ser, na verdade, enxaqueca com sintomas autonômicos faciais; tratar como infecção atrasa o diagnóstico e alimenta o uso excessivo de analgésico. O segundo erro é esperar a dor “passar sozinha” antes de medicar, o que reduz a eficácia do abortivo.
A intensidade impressiona, mas raramente é o que liga o alerta. As dores mais fortes que existem (enxaqueca e cefaleia em salvas) são benignas; o que de fato preocupa é o padrão, o início explosivo em segundos, a dor nova depois dos 50 anos, o quadro progressivo que piora ao deitar ou tossir, a febre com rigidez de nuca. É esse perfil, e não o “quanto dói”, que muda a página de uma triagem tranquila para um pronto-socorro.
O que mais surpreende quem chega é descobrir que o pescoço dá dor de cabeça e que tratar o componente cervical e miofascial reduz crises que pareciam puramente “de cabeça”. Para o paciente que vinha apenas trocando de comprimido, ver a frequência cair com agulhamento, reabilitação cervical e ajuste do uso de abortivo costuma ser a virada de chave do tratamento.
Tratamento não farmacológico: RPG, Pilates e fisioterapia
Boa parte das cefaleias tem um componente cervical e miofascial que responde ao movimento: a tensional e, por definição, a cervicogênica nascem ou se sustentam na musculatura suboccipital, no trapézio superior, nos escalenos e nas facetas C2 a C3, e a enxaqueca frequentemente convive com disfunção cervical que amplifica as crises. Sobre esse componente atua a reabilitação ativa, conduzida na clínica de forma individual, um paciente por sala. RPG, Pilates clínico, cinesioterapia e terapia manual somam-se ao tratamento medicamentoso e, ao reduzir a aferência nociceptiva que alimenta o complexo trigeminocervical, ajudam a diminuir a frequência das crises e a dependência de analgésicos.
A lógica é comum a todas: a dor crônica vem acompanhada de controle motor cervical deficiente, com perda de ativação dos flexores profundos do pescoço (reto anterior e longo do colo), sobrecarga dos extensores superficiais e pontos-gatilho ativos na cintura escapular. O objetivo vai além de relaxar a musculatura: busca reeducar o controle e a resistência da coluna cervical e da cintura escapular, dessensibilizar o movimento e corrigir os fatores posturais e ergonômicos que perpetuam a tensão. A base de evidência mais consistente está na cefaleia cervicogênica e na tensional; na enxaqueca, o exercício atua sobre os gatilhos e as comorbidades, não sobre o mecanismo trigeminovascular em si.
Cinesioterapia e controle motor cervical
Reabilitação ativa com exercícios individualizados centrados nos flexores profundos do pescoço (flexão craniocervical), na estabilização escapulotorácica e no fortalecimento progressivo dos extensores cervicais. Reativa o suporte segmentar da coluna cervical alta, alivia as facetas e os suboccipitais e reduz a aferência que converge sobre o núcleo trigeminocervical. Programa diário de baixa carga, para manter — não para a crise; o resultado depende da continuidade.
Reeducação postural global (RPG)
Trabalha o corpo por cadeias musculares, com posturas de alongamento ativo mantidas e progressivas (contração isométrica de caráter excêntrico). Reduz o encurtamento das cadeias posteriores que sobrecarregam a cervical, normaliza o tônus dos suboccipitais e do trapézio superior e devolve consciência postural. Sessões individuais semanais; posturas mantidas em excesso podem incomodar no início, o que se ajusta com a dose.
Pilates clínico
Exercício terapêutico de baixo impacto centrado em controle motor e estabilização, adaptado ao quadro de dor. Recruta os músculos profundos do tronco e do pescoço, coordena respiração e movimento e estabiliza a cintura escapular e a coluna cervical, reduzindo a sobrecarga sobre as estruturas sensibilizadas. Ciclos regulares com progressão de carga; cargas avançadas cedo demais provocam piora e abandono.
Terapia manual (adjuvante)
Mobilização articular cervical e torácica alta, liberação miofascial dos suboccipitais e do trapézio e alongamento manual. Alivia o componente miofascial e a banda tensa, ganha mobilidade temporária e modula a dor de forma segmentar, abrindo uma janela para avançar o exercício ativo. Efeito passageiro se não vier acompanhada de reabilitação; manipulações cervicais de alta velocidade exigem triagem cuidadosa de contraindicações.
A evidência é mais forte quando o treino cervical específico é combinado com terapia manual, e não quando cada recurso é usado isolado. O quadro abaixo calibra a força de cada peça neste componente da cefaleia.
O fio condutor é claro: na cefaleia de componente cervical, o movimento supervisionado e graduado é tratamento, e a melhor reabilitação é a que o paciente consegue manter. A escolha e a combinação entre cinesioterapia, RPG e Pilates dependem do perfil, da preferência e da tolerância de cada pessoa, e costumam caminhar junto com as técnicas em clínica descritas na seção «Caminho de tratamento».
Tratamento cirúrgico e opções fora da clínica
A cirurgia não faz parte do tratamento da dor de cabeça comum; em situações específicas, é conduzida por outros especialistas fora da nossa clínica. Delimitar isso evita procedimentos desnecessários e garante que os quadros que realmente precisam de cirurgia ou de cuidado especializado cheguem rápido a quem os trata.
Conservador · 1ª escolha na imensa maioria
Cefaleias primárias (enxaqueca, tensional, em salvas)
- A dor nasce de uma disfunção do próprio sistema que a processa (eixo trigeminovascular e sensibilização central); não há lesão estrutural a operar.
- O caminho que muda o curso é clínico e multimodal: profilaxia, técnicas dirigidas e, na enxaqueca crônica selecionada, toxina botulínica pelo protocolo PREEMPT (a seção «Caminho de tratamento»).
- As “cirurgias de desativação de gatilhos” da enxaqueca não têm sustentação na literatura como rotina e expõem a risco sem benefício comprovado.
Cirúrgico · exceção, fora da clínica
Cefaleias secundárias a causa estrutural
- Entra quando a cefaleia é secundária a uma causa identificada pela investigação dos sinais de alerta («sinais de alerta»).
- Não se “opera a dor de cabeça”: opera-se a doença que a provoca, por neurocirurgia ou pela especialidade correspondente.
- Essas opções não são realizadas aqui; são parte do mapa de cuidado, conduzidas pela especialidade correspondente.
| Quando considerar | Conduta / especialista | O que esperar |
|---|---|---|
| Cefaleia em trovoada com hemorragia subaracnóidea por aneurisma roto | Neurocirurgia / neurorradiologia intervencionista | Clipagem cirúrgica ou embolização endovascular do aneurisma em caráter de urgência; trata a causa, não a dor |
| Lesão expansiva intracraniana (tumor, abscesso) com cefaleia progressiva ou déficit (sinais N e P) | Neurocirurgia / neuro-oncologia | Ressecção ou biópsia conforme o caso, integradas ao tratamento oncológico; a cefaleia melhora ao tratar a lesão |
| Hipertensão intracraniana idiopática ou hidrocefalia com papiledema refratário (sinal P) | Neurocirurgia / neurologia | Perda de peso e acetazolamida de início; derivação liquórica ou fenestração da bainha do nervo óptico se houver ameaça à visão |
| Arterite de células gigantes (cefaleia nova após os 50 anos, sinal O) | Reumatologia / neurologia | Corticoterapia imediata para proteger a visão, sem aguardar a biópsia da artéria temporal; é urgência clínica, não cirúrgica |
| Neuralgia do trigêmeo refratária ao tratamento medicamentoso, por conflito neurovascular | Neurocirurgia | Descompressão microvascular ou procedimentos percutâneos no gânglio de Gasser em casos selecionados, após falha dos fármacos |
| Cefaleia em salvas crônica e refratária a todo o arsenal clínico | Neurologia / centro de cefaleia | Recursos avançados como estimulação do nervo occipital ou do gânglio esfenopalatino, restritos a serviços especializados e à pesquisa |
| Enxaqueca crônica refratária à profilaxia oral e à toxina botulínica | Neurologia / centro de cefaleia | Anticorpos monoclonais anti-CGRP, manejo especializado (não cirúrgico), articulado com o tratamento de base |
| Depressão, ansiedade ou transtorno do sono que agravam a cefaleia crônica | Psiquiatria / psicologia | Otimização de psicofármacos e terapia cognitivo-comportamental; humor, sono e dor partilham circuitos e se influenciam |
Vale uma palavra sobre o que não entra nessa lista. Fora da neuralgia do trigêmeo, em que a descompressão microvascular tem indicação consagrada em casos selecionados, não há cirurgia “para curar enxaqueca” ou “para acabar com a dor de cabeça” sustentada pela evidência. As terapias de neuromodulação invasiva (estimulação occipital, do gânglio esfenopalatino) ficam restritas a quadros refratários graves, em centros especializados, e os anticorpos anti-CGRP são um tratamento clínico conduzido pelo neurologista, não um procedimento. O caminho que controla a imensa maioria das cefaleias continua sendo o cuidado multimodal e não-cirúrgico, com o encaminhamento reservado para o que cada especialidade faz melhor.
Tratamento medicamentoso
O tratamento medicamentoso da cefaleia se organiza em dois eixos: o agudo (abortivo), para cortar a crise instalada, e o profilático, de uso contínuo, para reduzir a frequência quando as crises são muitas. A regra que atravessa os dois é o teto de uso do abortivo, para não desencadear a cefaleia por uso excessivo de medicação, detalhada na seção «Caminho de tratamento».
| Classe | Eixo / para quê | Evidência | O que esperar e cuidados |
|---|---|---|---|
| Analgésicos simples e anti-inflamatórios (dipirona, paracetamol, ibuprofeno, naproxeno, cetoprofeno) | Agudo · crises leves a moderadas, tomados cedo na crise | Moderada | Alívio em 1–2 h. Teto: 15+ dias/mês (ou combinações em 10+) levam à cefaleia por uso excessivo; atenção a risco gastrointestinal, renal e cardiovascular. |
| Triptanos (sumatriptano, naratriptano, zolmitriptano, rizatriptano) | Agudo · abortivo específico da enxaqueca moderada a forte | Forte | Reduzem a dor em 1–2 h se tomados cedo. Contraindicados em doença coronariana, AVC/AIT prévio, hipertensão não controlada e arteriopatia. Teto: 10+ dias/mês. |
| Amitriptilina (tricíclico) | Profilático · base da tensional crônica; opção na enxaqueca | Forte | Dose baixa à noite, efeito em 4–8 sem; ajuda no sono. Vigiar boca seca, sonolência, constipação, ganho de peso; cautela em idosos e condução cardíaca. |
| Propranolol (betabloqueador) | Profilático · enxaqueca, útil se há hipertensão ou ansiedade | Forte | Vigiar fadiga, bradicardia, hipotensão, broncoespasmo; contraindicado na asma, cautela no diabético. Metoprolol é alternativa da classe. |
| Topiramato (anticonvulsivante) | Profilático · enxaqueca, inclusive crônica; útil se deseja perda de peso | Forte | Vigiar parestesias, lentificação cognitiva, perda de peso, litíase renal; teratogênico e reduz a eficácia de contraceptivos orais. |
| Candesartana (bloqueador do receptor de angiotensina) | Profilático · alternativa, ou quando há hipertensão | Moderada | Bom perfil de tolerância. Efeito profilático avaliado ao longo de semanas. |
| Anticorpos anti-CGRP e gepants (erenumabe, galcanezumabe, fremanezumabe) | Manejo especializado · enxaqueca de difícil controle, via neurologista | Moderada | Atuam na via do CGRP sem o efeito vasoconstritor dos triptanos. Reservados a quem não respondeu às profilaxias orais; não substituem as medidas de base. |
Triptanos, o abortivo específico da enxaqueca
- O que é
- Agonistas seletivos dos receptores 5-HT1B/1D, o abortivo específico da crise de enxaqueca de moderada a forte, ou quando os analgésicos simples não bastam. Incluem o sumatriptano, o naratriptano, o zolmitriptano e o rizatriptano, em diferentes vias e tempos de ação.
- Mecanismo
- Promovem vasoconstrição craniana e, sobretudo, inibem a liberação de neuropeptídeos (CGRP) nas terminações trigeminais, interrompendo a cascata da crise.
- O que esperar
- Quando tomados cedo, costumam reduzir a dor em 1 a 2 horas; tomar tarde reduz a eficácia. A cefaleia em salvas tem abordagem aguda própria, com oxigênio a alto fluxo e triptano injetável ou nasal.
- Indicações
- Crise de enxaqueca de moderada a forte; recurso agudo na cefaleia em salvas pelas vias injetável e nasal.
- Limitações
- Contraindicados em doença coronariana, AVC ou ataque isquêmico transitório prévio, hipertensão não controlada e arteriopatia periférica, pelo efeito vasoconstritor. Também entram no teto de uso: 10 ou mais dias por mês favorecem a cronificação.
Profiláticos de base: amitriptilina, propranolol, topiramato
- Quando usar
- A profilaxia entra quando as crises são frequentes, intensas ou pouco responsivas ao abortivo; o objetivo é reduzir frequência e intensidade, não cortar a crise do dia. A dose começa baixa e é titulada, e o efeito leva de 4 a 8 semanas para se firmar.
- Amitriptilina
- Tricíclico em dose baixa, à noite. Modula vias monoaminérgicas e reduz a sensibilização central; é a base da cefaleia tensional crônica e opção consolidada na enxaqueca, com a vantagem de ajudar no sono. A nortriptilina é alternativa por vezes mais bem tolerada.
- Propranolol
- Betabloqueador que reduz o tônus simpático e a excitabilidade neuronal; evidência sólida na enxaqueca e boa escolha quando há hipertensão ou ansiedade associadas. O metoprolol é alternativa da mesma classe.
- Topiramato
- Anticonvulsivante que estabiliza a membrana neuronal e modula a transmissão glutamatérgica e GABAérgica; boa evidência na enxaqueca, inclusive crônica, e útil quando se deseja perda de peso. Há ainda a candesartana como alternativa, com bom perfil de tolerância.
- Limitações
- Amitriptilina: boca seca, sonolência, constipação, ganho de peso; cautela em idosos e em condução cardíaca. Propranolol: fadiga, bradicardia, hipotensão, broncoespasmo; contraindicado na asma. Topiramato: parestesias, lentificação cognitiva, perda de peso e litíase renal; é teratogênico e reduz a eficácia de contraceptivos orais. Um teste adequado exige tempo e dose suficientes antes de concluir que um profilático não funcionou.
Um lembrete que atravessa toda esta seção: na cefaleia, acertar a classe certa para o tipo certo pesa mais que a dose, e a mesma molécula que ajuda um perfil (sono com a amitriptilina, controle pressórico com o propranolol) atrapalha outro. A escolha do profilático é, na prática, guiada pelas comorbidades. Por isso a escolha, a troca e a retirada de qualquer fármaco cabem exclusivamente ao médico assistente, dentro de um plano individualizado.
A página certa para a sua dor
Este guia é o ponto de partida. Depois de reconhecer o provável tipo da sua dor de cabeça, o melhor caminho é aprofundar na página dedicada, onde mecanismo, gatilhos, exame e tratamento aparecem em detalhe. Use os atalhos abaixo conforme o padrão que mais se parece com o seu.
- Quer ver todos os tipos lado a lado, com os critérios. O guia dos tipos de dor de cabeça compara as cefaleias primárias e secundárias, com subtipos, critérios e mais pistas.
- Dor pulsátil, de um lado, com náusea e fotofobia. Veja o guia completo da enxaqueca: o que é, causas e tratamentos, com fases, gatilhos e tratamento agudo e profilático.
- Aperto ou peso dos dois lados, em faixa, sem náusea. O artigo sobre cefaleia tensional explica o componente miofascial e como tratá-lo.
- Dor que começa na nuca e sobe para a cabeça, ligada à postura. Esse padrão sugere cefaleia cervicogênica, em que o alvo do tratamento é o pescoço.
Se a sua dor não se encaixa com clareza em nenhum desses padrões, ou se ela é frequente, incapacitante ou já exige analgésico em muitos dias do mês, a avaliação com um médico da dor ou neurologista é o passo mais seguro. E diante de qualquer sinal de alerta da seção «sinais de alerta», a procura por atendimento não deve esperar.
Referência reconhecida em dor
A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC, e é listada pelo CMBA (Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura).
Perguntas frequentes
Toda dor de cabeça precisa de tomografia ou ressonância?
Não. Nas cefaleias primárias típicas, sem sinais de alerta, o diagnóstico é clínico e a imagem não é necessária. O exame fica reservado para quando há um sinal de alerta ou um padrão atípico, justamente para evitar achados incidentais que geram preocupação desnecessária.
Como sei se é enxaqueca ou cefaleia tensional?
A enxaqueca costuma pulsar, atingir um lado, piorar com esforço e vir com náusea e fotofobia; a tensional aperta os dois lados, é mais leve e não piora ao esforço. Veja o guia da enxaqueca e o da cefaleia tensional para confirmar o padrão.
Dor de cabeça todos os dias é normal?
Não. Dor de cabeça em 15 dias ou mais por mês merece avaliação. Uma causa frequente é o uso excessivo de analgésicos, que cronifica a dor de quem já tinha enxaqueca ou tensional, e tem tratamento próprio (suspender ou reduzir o abortivo e iniciar profilaxia).
O que significa dor de cabeça em “trovoada”?
É uma dor que surge de forma explosiva e atinge o auge em menos de um minuto, descrita como a pior da vida. Esse padrão é um sinal de alerta e exige atendimento imediato em pronto-socorro para afastar hemorragia subaracnóidea, mesmo que melhore sozinho depois.
Minha dor de cabeça começa no pescoço. O que pode ser?
Dor que sobe da nuca para a cabeça, de um lado fixo e ligada à postura, sugere cefaleia cervicogênica. O exame da coluna cervical, que reproduz o sintoma, ajuda a confirmar, e o tratamento mira o pescoço.
Sinto que é sinusite sempre que dói a cabeça. É possível?
Fora de um quadro infeccioso claro, com febre e secreção purulenta, a maior parte da “dor sinusal” recorrente é, na verdade, enxaqueca com sintomas autonômicos no rosto. Tratar como sinusite repetidamente atrasa o diagnóstico e favorece o uso excessivo de medicação.
Tomar remédio para dor de cabeça toda hora faz mal?
Pode fazer. O uso de triptanos, ergóticos ou combinações em 10 ou mais dias por mês, ou de analgésicos simples em 15 ou mais dias por mês, pode desencadear a cefaleia por uso excessivo de medicação, um círculo vicioso em que o próprio remédio passa a alimentar a dor. Por isso o número de dias de uso é monitorado.
Quando devo procurar um especialista?
Quando as crises são frequentes ou incapacitantes, não melhoram com o que você já tentou, exigem analgésico em muitos dias do mês, ou diante de qualquer sinal de alerta da seção «sinais de alerta». Um médico da dor ou neurologista define o tipo e monta o plano.
Resumos em linguagem clara de estudos revisados pelo Dr. Marcus Yu Bin Pai.
Ver a biblioteca científica completa
Referências4 fontes citadas neste artigoVerOcultar
- Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211.
- Do TP, et al. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology. 2019;92(3):134-144.
- Jull G, et al. A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache. Spine. 2002;27(17):1835-1843.
- Ailani J, et al. The American Headache Society Consensus Statement: update on integrating new migraine treatments into clinical practice. Headache. 2021;61(7):1021-1039.
Este conteúdo tem finalidade educativa e não substitui a avaliação médica individual: a mesma dor de cabeça pode ter causas diferentes em duas pessoas, e tanto o diagnóstico do tipo quanto a escolha do tratamento precisam ser individualizados em consulta. Diante de qualquer sinal de alerta da seção «sinais de alerta», procure atendimento sem esperar.
