Neuroma de Morton: dor e queimação entre os dedos do pé

O que é o neuroma de Morton

Apesar do sufixo “-oma”, que sugere tumor, o neuroma de Morton não é um câncer nem um crescimento de células nervosas. É uma fibrose perineural: o tecido conjuntivo que envolve um nervo interdigital (o perineuro e o epineuro) se espessa em resposta a anos de compressão e tração, e o próprio nervo sofre desmielinização e degeneração axonal de tipo walleriano. O exame histológico mostra fibrose perineural densa, espessamento das paredes dos vasos do nervo (depósitos hialinos, os chamados corpos de Renaut) e perda de fibras, e não células tumorais. O nome tecnicamente correto, por isso, é neuralgia interdigital (ou metatarsalgia de Morton); a lesão é uma neuropatia compressiva, não uma neoplasia.

O nervo afetado é um nervo digital plantar comum. Os nervos plantares nascem da divisão do nervo tibial atrás do tornozelo em nervo plantar medial e nervo plantar lateral; deles partem os nervos digitais comuns, que correm entre as cabeças de dois metatarsos e se dividem em nervos digitais próprios para inervar os lados voltados um para o outro de dois dedos vizinhos. São nervos puramente sensitivos no antepé, o que explica por que o quadro dá dor e dormência, mas nunca fraqueza ou queda do pé. Em cerca de dois terços a três quartos dos casos o problema está no terceiro espaço intermetatarsal, entre o 3º e o 4º dedos.

Há uma razão anatômica clássica: nesse espaço o nervo digital comum costuma receber um ramo comunicante entre os territórios do plantar medial e do plantar lateral, o que o torna mais calibroso e menos móvel, e ele passa logo abaixo do ligamento intermetatarsal transverso profundo, exatamente onde o antepé mais se comprime. O segundo espaço, entre o 2º e o 3º dedos, é o segundo local mais comum; o acometimento de dois espaços no mesmo pé é incomum e deve ser visto com cautela.

O mecanismo é de compressão e tração de repetição. A cada passo, na fase de impulso (desprendimento dos dedos, o toe-off), os dedos fazem dorsiflexão nas articulações metatarsofalângicas e o nervo digital é tensionado e prensado contra a borda rígida do ligamento intermetatarsal transverso, ao mesmo tempo em que é comprimido entre as cabeças dos metatarsos por cima e o solo por baixo. Calçados de bico fino, que aproximam os metatarsos e estreitam o espaço, e o salto alto, que transfere a carga para o antepé e aumenta a dorsiflexão dos dedos, somam-se a essa mecânica.

A resposta do nervo é a fibrose perineural progressiva, a desmielinização e a sensibilização das fibras nociceptivas, o que gera a dor em queimação, o formigamento e a sensação de corpo estranho. É por isso que o neuroma de Morton é, na sua essência, uma dor neuropática por aprisionamento (entrapment), e não uma inflamação muscular ou óssea.

Como o neuroma se manifesta

A queixa mais típica é uma dor em queimação ou em choque na planta do antepé, perto da base dos dedos (a região plantar entre as cabeças dos metatarsos), que muitas vezes irradia para a ponta do 3º e do 4º dedos, seguindo o trajeto do nervo digital. Junto vem uma alteração de sensibilidade, formigamento ou dormência, na face de dois dedos vizinhos voltada um para o outro, um padrão sensitivo que aponta para um nervo digital específico e não para “o pé todo”. Como o nervo é puramente sensitivo, não há fraqueza, queda do pé nem atrofia: a presença desses sinais obriga a procurar outra causa, como radiculopatia lombar (L5 a S1) ou polineuropatia. Boa parte das pessoas descreve a sensação como ter um caroço dentro do sapato, uma pedra sob a planta, ou uma meia dobrada ou enrolada sob os dedos, mesmo quando não há nada ali.

Há um conjunto de pistas que aponta fortemente para o neuroma. A dor costuma piorar com o sapato fechado e apertado, especialmente bico fino e salto, e ao caminhar, correr ou ficar na ponta dos pés (situações que aumentam a dorsiflexão dos dedos e a compressão do nervo), e aliviar ao tirar o calçado e massagear o antepé, um gesto quase reflexo que muitos pacientes já fazem sem que ninguém ensine. Ficar descalço e em repouso melhora.

Alguns relatam uma sensação elétrica que sobe pelos dedos ao dar o passo, ou o incômodo de pisar sobre um seixo invisível. O quadro é tipicamente unilateral e de um único espaço; dor bilateral, difusa ou em vários espaços torna o diagnóstico de neuroma menos provável e levanta a hipótese de causas sistêmicas de dor neuropática.

• Dor que irradia para os dedos. Queimação ou choque do antepé em direção ao 3º e ao 4º dedos, não uma dor difusa “no pé todo”.
• Formigamento e dormência. Alteração de sensibilidade no território dos dois dedos vizinhos, marca da origem neural.
• “Caroço na meia”. Sensação de corpo estranho, pedrinha ou meia dobrada sob a planta, sem nada visível.
• Alívio ao descalçar. Tirar o sapato e massagear o antepé reduz a dor; o calçado apertado a traz de volta.

Por que aparece: calçado, salto e formato do pé

O neuroma de Morton é, antes de tudo, um problema de compressão mecânica repetida sobre um nervo. Tudo o que aperta o antepé ou concentra a carga ali aumenta o risco. O calçado é o fator mais consistente: sapatos de bico estreito ou pontudo espremem os metatarsos uns contra os outros, e o salto alto transfere o peso do corpo para a ponta do pé, somando pressão exatamente sobre o nervo interdigital. Não por acaso, o quadro é várias vezes mais frequente em mulheres, justamente a população que mais usa esse tipo de calçado.

O formato e a mecânica do pé também contam. Pé com arco muito alto (cavo, que concentra carga no antepé) ou muito plano, dedos em garra, hálux valgo (joanete, que desvia o 1º raio e transfere a carga para os raios laterais) e instabilidade ou hipermobilidade entre os metatarsos aumentam o cisalhamento sobre o nervo a cada passo. Atividades com muito impulso na ponta do pé, como corrida, dança e esportes de salto, e o uso prolongado de calçado rígido somam-se a esses fatores. Em geral, não é uma causa isolada, mas a combinação de um calçado desfavorável com uma anatomia predisposta, atuando por compressão e tração repetidas ao longo de meses a anos.

Diagnóstico: o sinal de Mulder e o exame

O diagnóstico do neuroma de Morton é, em primeiro lugar, clínico: a combinação da história típica (dor em queimação que irradia para os dedos, sensação de caroço, piora com o calçado e ao caminhar) com manobras de exame específicas costuma bastar. O exame começa pela palpação plantar do espaço intermetatarsal afetado, que reproduz a dor e o formigamento em direção aos dedos, e pela pesquisa de um sinal de Tinel plantar (percussão sobre o nervo que dispara parestesia distal), sinal de irritabilidade do nervo. Costuma-se também avaliar a divergência ou afastamento dos dedos vizinhos em carga (o “toe-spread sign”), sugestivo de uma massa interpondo-se entre eles.

A manobra mais conhecida é o sinal de Mulder. O examinador comprime o antepé pelas laterais com uma mão, no sentido medial-lateral, juntando as cabeças dos metatarsos, enquanto com a outra pressiona o espaço suspeito no sentido plantar-dorsal. Quando há neuroma, esse aperto desloca a massa fibrosa para fora do espaço e produz um clique palpável e por vezes audível, o “clique de Mulder”, muitas vezes acompanhado de uma fisgada que reproduz exatamente o sintoma do paciente. É um sinal de boa especificidade quando claramente positivo.

O teste de Gauthier (também chamado de teste de compressão do antepé ou foot squeeze test) é complementar: o examinador envolve e comprime transversalmente todo o antepé na altura das cabeças dos metatarsos, estreitando os espaços; a reprodução da dor em queimação irradiada para os dedos reforça a hipótese de neuralgia interdigital. Soma-se a isso o teste de sensibilidade no espaço interdigital (hipoestesia ou disestesia no território de dois dedos vizinhos) para confirmar o componente neural.

Os exames de imagem têm papel complementar e servem sobretudo para confirmar a hipótese, medir o neuroma e afastar outras causas. A ultrassonografia é o exame de imagem preferido em primeira linha: é dinâmica, sem radiação, de baixo custo e permite reproduzir o clique de Mulder sob a sonda. O neuroma aparece como uma massa ovoide hipoecogênica no espaço intermetatarsal, contínua com o nervo digital; em geral lesões com diâmetro transverso acima de cerca de 5 mm têm maior correlação com sintomas, embora o tamanho isolado não decida a conduta. A principal limitação é a dependência do operador.

A ressonância magnética tem boa acurácia e mostra o neuroma como uma massa em formato de haltere (dumbbell) com baixo sinal em T1, de localização plantar ao ligamento intermetatarsal transverso; é mais útil quando o quadro é dúbio, quando se suspeita de outras lesões (bursite, placa plantar, tumor de partes moles) ou para planejamento cirúrgico. A radiografia simples não mostra o neuroma, mas avalia o alinhamento ósseo e exclui fratura por estresse, infração de Freiberg e artrose. Quando persiste a dúvida, uma injeção anestésica diagnóstica guiada no espaço suspeito que abole temporariamente a dor ajuda a localizar o gerador.

Vale a regra de toda a medicina musculoesquelética: a imagem confirma e dimensiona, mas é a história e o exame que fecham o diagnóstico, porque pequenos neuromas assintomáticos também aparecem em pessoas sem dor, e tratar a imagem em vez do paciente leva a procedimentos desnecessários.

Neuroma de Morton ou metatarsalgia? O diferencial

Confundir neuroma de Morton com metatarsalgia é um dos erros mais comuns, e os dois nomes às vezes são usados como se fossem sinônimos. Não são. Metatarsalgia é um termo guarda-chuva para a dor mecânica sob as cabeças dos metatarsos, a “almofada” do antepé que toca o chão: dói o osso e os tecidos que recebem a carga, em geral por sobrecarga, calçado inadequado ou desequilíbrio de apoio. O neuroma de Morton é dor de nervo, que vive no espaço entre os metatarsos e irradia para os dedos, com formigamento e dormência. A dica prática: metatarsalgia dói sobre o osso ao apoiar; neuroma dói entre os dedos, queima e formiga.

Essas causas não são mutuamente exclusivas: uma metatarsalgia por sobrecarga pode conviver com um neuroma, e a placa plantar instável pode imitar o quadro. Por isso o exame caprichado importa, e por isso o tratamento muitas vezes corrige o apoio do antepé como um todo, e não se limita ao nervo. Se a sua dor é mais de pressão sobre o osso ao pisar, do que de queimação que sobe para os dedos, vale ler a página dedicada à metatarsalgia, dor na ponta do pé. Quando a dor está no calcanhar ou na sola, e não no antepé, os quadros são outros: veja dor na sola do pé e esporão de calcâneo e dor no calcanhar, o que pode ser.

Tratamento na clínica: descompressão, infiltração e procedimentos guiados

O tratamento do neuroma de Morton é escalonado, multimodal e não-cirúrgico na maioria dos casos. Primeiro tira-se a compressão e a tração sobre o nervo (calçado e palmilha com apoio retrocapital); depois soma-se o controle da dor e a reabilitação do apoio do antepé; só quando essas etapas falham se discutem procedimentos guiados por imagem (infiltração de corticoide, neurólise com álcool, radiofrequência, ondas de choque) e, por fim, a cirurgia. A meta não é “dissolver” a fibrose, mas reduzir a dor a um nível que não limite a vida e devolver a função, começando pelas medidas mais simples e seguras. A reabilitação ativa, as opções cirúrgicas fora do nosso escopo e o detalhe do tratamento medicamentoso vêm nas seções seguintes.

Quando se prefere evitar o corticosteroide entre os metatarsos, a infiltração perineural com dextrose a 5% guiada por ultrassom permite circundar o nervo digital e repetir a aplicação sem os limites de dose do esteroide.

Calçado e palmilha com apoio retrocapital

Nenhuma outra medida funciona bem se o nervo continuar sendo prensado a cada passo. É a primeira linha e, isoladamente, resolve ou controla a dor em boa parte dos casos, antes de qualquer agulha.

O que é

Troca do calçado por modelo de bico largo e arredondado (que deixe os dedos espalharem), salto baixo (idealmente abaixo de 2 a 3 cm) e solado que não force a flexão do antepé, somada a uma palmilha com apoio retrocapital (barra ou domo metatarsal) posicionada logo proximal às cabeças dos metatarsos.

Mecanismo

Puramente mecânico. O bico largo afasta as cabeças dos metatarsos e alarga o espaço intermetatarsal; o domo retrocapital transfere a carga para a diáfise, levanta as cabeças e abre o espaço onde corre o nervo (offloading), reduzindo compressão e tração no toe-off. O salto baixo diminui a dorsiflexão dos dedos e a carga no antepé.

Evidência

Medidas de descarga do antepé têm suporte como tratamento inicial em diretrizes e revisões de neuralgia interdigital; séries clínicas descrevem alívio significativo em parcela relevante dos pacientes apenas com calçado e ortótese, embora os estudos sejam de qualidade moderada e sem padronização da palmilha.

O que esperar

Uso constante; o alívio costuma surgir ao longo de algumas semanas, não de dias. A palmilha idealmente é individualizada ao formato do pé e ao ponto exato da dor, com pequenos ajustes na posição do domo.

Indicações

Todos os casos, como base do tratamento, e indispensável mesmo quando se associam procedimentos.

Limitações

Exige disciplina e adaptação do calçado do dia a dia; um domo mal posicionado pode deslocar a carga e piorar a dor, por isso o ajuste é fino. Não “desfaz” a fibrose, controla a mecânica.

Infiltração guiada: corticoide com anestésico

Quando calçado, palmilha e reabilitação não bastam, a infiltração local guiada por ultrassom é em geral o próximo passo, antes de qualquer procedimento ablativo.

O que é

Injeção de corticosteroide associado a anestésico local no espaço intermetatarsal, sobre o neuroma, idealmente com agulha posicionada por ultrassonografia.

Mecanismo

O corticoide reduz a inflamação e o edema perineural e atenua a sensibilização das fibras nociceptivas; o anestésico bloqueia de imediato a aferência dolorosa e ajuda a confirmar que o gerador é aquele espaço. A guia por ultrassom aumenta a precisão e evita injeção fora do alvo.

Evidência

A literatura sugere alívio em boa parte dos pacientes a curto e médio prazo, com benefício que tende a diminuir ao longo de meses; os resultados são mais consistentes em neuromas menores e quando a injeção é guiada por imagem.

O que esperar

Alívio que pode durar de semanas a alguns meses. O número de aplicações é deliberadamente limitado.

Indicações

Dor que persiste apesar das medidas de descarga; também como teste diagnóstico-terapêutico.

Limitações

O corticoide repetido no antepé pode atrofiar o coxim gorduroso plantar, despigmentar a pele e, raramente, romper a placa plantar, por isso não se repete indefinidamente. Mantém-se sempre o calçado e a palmilha.

Neurólise química com álcool (alcoolização)

É uma opção ablativa minimamente invasiva, considerada quando a infiltração de corticoide deu apenas alívio temporário e se quer evitar ou adiar a cirurgia.

O que é

Série de pequenas injeções de álcool diluído (em geral solução etílica a cerca de 4%) ou de outro agente esclerosante no neuroma, guiadas por ultrassom, repetidas em intervalos de semanas.

Mecanismo

O álcool promove desnaturação e necrose controlada das fibras nervosas dolorosas (neurólise química), “desligando” progressivamente o nervo problemático sem ressecá-lo cirurgicamente.

Evidência

Resultados ainda heterogêneos: séries iniciais relataram altas taxas de alívio, mas estudos posteriores com seguimento mais longo mostraram resposta mais modesta e recidiva em parte dos casos. A literatura é limitada e sem padronização de concentração e número de aplicações.

O que esperar

Em geral 3 a 7 aplicações seriadas; o alívio é progressivo e a resposta varia bastante entre pessoas.

Indicações

Neuroma sintomático refratário às medidas conservadoras, em paciente que prefere evitar a cirurgia.

Limitações

Dor à injeção, reação inflamatória local e risco de lesão de tecidos vizinhos se o álcool extravasar; pode haver dormência residual. Não é primeira linha.

Outros procedimentos guiados: radiofrequência, ondas de choque e acupuntura

Para o quadro refratário ou como adjuvantes da descarga, somam-se outras opções percutâneas e não invasivas. Todas mantêm o calçado e a palmilha como pano de fundo e não substituem a descompressão mecânica do nervo.

A evolução costuma ser irregular, com semanas melhores e piores, e por isso o plano é revisto a cada reavaliação em vez de ser simplesmente prolongado. A grande maioria das pessoas com neuroma de Morton melhora sem operar quando a compressão do nervo é de fato removida e o apoio do antepé é corrigido, e a escalada para procedimentos invasivos é a exceção.

Tratamento não farmacológico: RPG, Pilates e fisioterapia

A reabilitação ativa é a contrapartida indispensável da descompressão mecânica no neuroma de Morton. O calçado largo e a palmilha retiram a pressão sobre o nervo, mas é o trabalho de controle do apoio, de mobilidade do antepé e de dessensibilização que sustenta o alívio ao longo do tempo e reduz a recorrência depois que a dor cede. Não há técnica que “desfaça” a fibrose perineural por exercício; o que a reabilitação faz, e faz bem, é reorganizar a mecânica de carga do antepé e reduzir a sensibilização do sistema nervoso, importante porque se trata de uma dor neuropática por aprisionamento. Na clínica, essa etapa é conduzida individualmente, um paciente por sala, com indicação médica e dentro de um plano multimodal, ajustada ao formato do pé, ao gatilho (calçado, esporte, pé cavo ou plano) e à tolerância de cada pessoa.

O alvo no neuroma não é fortalecer a esmo, e sim redistribuir a carga sobre o antepé e reduzir o cisalhamento sobre o nervo digital a cada passo, recuperando a função dos músculos que estabilizam os metatarsos e o arco. A isso soma-se o manejo da carga e do calçado: o sapato de bico largo e salto baixo e a palmilha com barra ou domo retrocapital, descritos na seção anterior, são o pano de fundo permanente sobre o qual a reabilitação acontece; sem eles, o exercício rende pouco.

Para o neuroma especificamente, a evidência da reabilitação é indireta, como adjuvante das medidas de descarga, e não como técnica que reduza o tamanho do neuroma; o que parece importar é a adesão e a progressão individualizada.

Na clínica, a reabilitação é integrada à avaliação médica, de modo que o programa é ajustado ao formato do pé e à tolerância de cada pessoa, e mantido depois do alívio justamente para que a dor não volte.

Tratamento cirúrgico e opções fora da clínica

A cirurgia do neuroma de Morton tem papel restrito e bem definido, e a grande maioria dos casos não chega a ela. Estas opções não são realizadas em nossa clínica; o quadro abaixo descreve quando procurá-las e em que momento encaminhar ao cirurgião de pé e tornozelo (ortopedista). A indicação cirúrgica é considerada quando um tratamento conservador completo e bem conduzido, com calçado, palmilha de descarga retrocapital, reabilitação e ao menos uma tentativa de procedimento guiado (infiltração de corticoide), não trouxe alívio suficiente ao longo de meses, e a dor mantém impacto relevante na vida da pessoa. A decisão é compartilhada e leva em conta o tamanho do neuroma, o número de espaços acometidos, a falha das medidas prévias e as expectativas quanto à dormência residual.

A escolha entre preservar (descompressão) e ressecar (neurectomia) depende do caso, do tamanho da lesão e da experiência do cirurgião. O encaminhamento ao cirurgião de pé e tornozelo define técnica, via de acesso e particularidades, sobretudo em casos com mais de um espaço acometido, recidiva após cirurgia prévia (neuroma de coto), deformidades associadas do antepé (hálux valgo, dedos em garra) ou dúvida diagnóstica que exija reavaliação por imagem.

Sobre a recuperação da cirurgia do neuroma de Morton: costuma haver um período com proteção do antepé e calçado pós-operatório, com retorno gradual à carga e às atividades de impacto ao longo de algumas semanas, e a reavaliação do calçado e do apoio (palmilha) é mantida mesmo depois da cirurgia. As complicações, pouco frequentes, incluem cicatriz dolorosa, infecção, dormência residual esperada na neurectomia e, em uma minoria, a formação de um neuroma de coto doloroso na extremidade do nervo seccionado, de tratamento mais difícil e que pode exigir nova abordagem.

Quanto às demais opções fora da clínica, certos serviços oferecem a ablação por radiofrequência e a neurólise química (alcoolização) como alternativas percutâneas à cirurgia; descrevemos o seu mecanismo e os seus limites na seção de tratamento na clínica e, no caso da alcoolização, entre as opções farmacológicas a seguir. Não há, no neuroma de Morton, papel estabelecido para terapias promovidas como regeneradoras; a evidência nessa condição é insuficiente. O papel do cuidado de base é reconhecer o momento de encaminhar, explicar o que cada caminho oferece e manter a reabilitação e a descarga como eixo antes e depois de qualquer procedimento.

Tratamento medicamentoso

A medicação tem papel adjuvante e por tempo definido no neuroma de Morton: ajuda a controlar a dor para tolerar a reabilitação e os procedimentos, mas não desfaz a fibrose perineural nem a compressão do nervo, que são resolvidas pelas medidas mecânicas, pela infiltração e, nos refratários, pela cirurgia. A prescrição, a dose e a duração são definidas pelo médico, com atenção às comorbidades, às interações e ao perfil de efeitos adversos.

Em todos os cenários, a medicação alivia e abre espaço para a reabilitação, mas não substitui a descompressão mecânica do nervo, que continua sendo a base do tratamento.

Reconhecimento

Centro de Dor

Listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED)

Centro de Tratamento por Ondas de Choque

Listado pela Sociedade Médica Brasileira de Tratamento por Ondas de Choque (SMBTOC)

Clínica listada

Listada pelo Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura (CMBA)

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Perguntas frequentes