Você sabe o que é nevralgia?

O que é nevralgia

Nevralgia é a dor que nasce do próprio nervo. Quando uma fibra nervosa é irritada, comprimida ou lesada, ela passa a gerar e a conduzir sinais de dor de forma anômala, e o resultado é uma dor sentida ao longo do território que aquele nervo inerva. É uma forma de dor neuropática, diferente da dor muscular ou articular comum.

Os termos nevralgia e neuralgia são sinônimos; descrevem a mesma coisa. A palavra junta “nevro” (nervo) e “algia” (dor). Na prática clínica, costuma-se reservar o termo para dores que seguem o trajeto de um nervo específico e que têm aquele caráter elétrico, em choque ou em queimação, que diferencia a dor de nervo das demais.

O ponto-chave é o mecanismo. Na dor nociceptiva comum, o nervo está íntegro e apenas transmite o aviso de uma lesão em outro tecido, como um músculo distendido. Na dor nevrálgica, o problema está no próprio sistema que transmite a dor.

A fibra lesada fica hiperexcitável, dispara sem estímulo adequado e amplifica estímulos que normalmente não doeriam. Por isso a dor de nervo tem qualidade tão distinta e responde a um arsenal terapêutico próprio, que não é o mesmo de uma dor muscular.

As causas são variadas: compressão por um vaso sanguíneo pulsátil (como na neuralgia do trigêmeo clássica), infecção viral que agride o nervo (como o herpes-zóster), compressão por estruturas vizinhas, trauma, cirurgia prévia, doenças metabólicas como o diabetes, doenças desmielinizantes ou, em parte dos casos, sem uma causa identificável. Identificar a origem orienta tanto o prognóstico quanto a escolha do tratamento.

Como reconhecer a dor nevrálgica

A dor nevrálgica tem assinatura clínica. Reconhecer o padrão ajuda o médico a separar a dor de nervo de uma dor muscular ou articular, mesmo antes de qualquer exame.

• Segue o trajeto do nervo. A dor se distribui ao longo do território de um nervo, e não de forma difusa.
• Caráter elétrico. Choque, fisgada, queimação ou agulhada, muitas vezes em crises curtas e repetidas.
• Gatilhos inesperados. Toque leve, vento, mastigar, falar, escovar os dentes ou um simples roçar da roupa podem disparar a crise.
• Alterações de sensibilidade. Dormência, formigamento ou sensação de queimação no mesmo território, entre as crises.

Dois fenômenos típicos da dor neuropática ajudam a confirmar a hipótese. Na alodínia, um estímulo que normalmente não causa dor, como o toque de um lençol ou uma brisa, passa a doer. Na hiperalgesia, um estímulo levemente doloroso é sentido de forma muito mais intensa do que o esperado. Ambos indicam que o sistema de dor está sensibilizado, marca registrada da nevralgia.

Vale distinguir a dor nevrálgica da parestesia. A parestesia é a sensação de formigamento, dormência ou “agulhadas” sem dor verdadeira, enquanto a nevralgia é dor propriamente dita. As duas podem coexistir no mesmo território de nervo, mas a presença de dor em choque ou queimação é o que define o quadro nevrálgico.

Principais tipos de nevralgia

A nevralgia recebe o nome do nervo acometido. Conhecer os tipos mais frequentes ajuda a entender por que a localização e os gatilhos variam tanto de uma pessoa para outra. A seguir, um panorama dos quadros que mais aparecem no consultório de dor.

Neuralgia do trigêmeo

É uma das nevralgias mais intensas que existem. O nervo trigêmeo conduz a sensibilidade da face, e a forma clássica costuma resultar da compressão do nervo por um vaso sanguíneo na base do crânio. A dor vem em paroxismos de segundos, como choques violentos em um lado do rosto, disparados por atos banais: falar, mastigar, sorrir, escovar os dentes ou um toque leve na pele.

Entre as crises, costuma haver alívio. Por ser tão característica e tratável, merece um guia próprio, com a abordagem detalhada em neuralgia do trigêmeo.

Neuralgia occipital (de Arnold)

Surge da irritação dos nervos occipitais, que emergem da região cervical alta e inervam o couro cabeludo na parte de trás da cabeça. A dor sobe da nuca em direção ao topo do crânio, em pontadas ou queimação, em geral de um lado. Pode ser confundida com enxaqueca ou com dor de cabeça tensional. Há sobreposição importante com a dor cervical: pela proximidade entre o pescoço e esses nervos, quadros cervicais altos podem desencadear ou agravar a dor occipital.

Neuralgia pós-herpética

É a complicação mais temida do herpes-zóster (o “cobreiro”). Depois que as lesões de pele cicatrizam, o nervo agredido pelo vírus pode continuar doendo por meses ou anos, com queimação persistente, alodínia intensa e crises em choque no mesmo território das antigas bolhas. O risco aumenta com a idade. Quanto antes a fase aguda do zóster é tratada, menor tende a ser a chance de a dor se cronificar.

Neuralgia intercostal e outras

A nevralgia intercostal afeta os nervos que correm entre as costelas, gerando dor em faixa no tórax que acompanha o arco costal, às vezes confundida com problema do coração ou do pulmão, o que sempre exige avaliação médica para excluir essas causas. A neuralgia do pudendo provoca dor na região perineal e genital que tipicamente piora ao sentar. A neuralgia glossofaríngea, mais rara, causa choques na garganta e na base da língua ao engolir. E a dor do nervo ciático, quando há irritação ou compressão das raízes, desce da nádega pela parte de trás da perna; esse quadro de dor ciática tem características e abordagem próprias.

Como a nevralgia é diagnosticada

O diagnóstico da nevralgia é principalmente clínico. A história detalhada e o exame físico respondem à maior parte das perguntas, antes de qualquer imagem. O médico busca confirmar três coisas: se a dor tem caráter neuropático, qual nervo está envolvido e se há uma causa de base que precise de tratamento específico.

1. História da dor

   Caráter (choque, queimação), localização no trajeto de um nervo, gatilhos, duração das crises e fatores que aliviam ou pioram.

2. Exame neurológico dirigido

   Teste de sensibilidade no território suspeito, pesquisa de alodínia e hiperalgesia, força e reflexos quando pertinente.

3. Busca da causa

   Antecedente de herpes-zóster, diabetes, trauma ou cirurgia, sinais de compressão e bandeiras de alerta que mudem a conduta.

4. Exames quando indicados

   Ressonância magnética, exames de sangue ou estudos do nervo apenas quando a história sugere causa estrutural ou sistêmica.

A imagem não é regra. A ressonância é solicitada quando se suspeita de compressão (como um vaso sobre o trigêmeo), de lesão estrutural ou de doença do sistema nervoso central. Exames de sangue ajudam a rastrear causas metabólicas, e estudos de condução nervosa têm papel em quadros selecionados. Pedir exames sem uma pergunta clínica clara tende a gerar achados irrelevantes e ansiedade desnecessária.

Esses sinais não definem nevralgia comum; apontam para causas que exigem investigação específica e, por vezes, atendimento de urgência. A dor torácica, em particular, nunca deve ser presumida como intercostal sem antes excluir causas cardíacas e pulmonares.

Tratamento da nevralgia

O tratamento da dor de nervo é multimodal, individualizado e não-cirúrgico na maioria dos casos. Diferente da dor muscular, a nevralgia responde a uma classe própria de medicamentos e a técnicas que modulam o sinal doloroso. O objetivo é reduzir a frequência e a intensidade das crises, recuperar a função e evitar a cronificação, com a cirurgia reservada para situações específicas. A base do plano combina medicação adequada à dor neuropática com reabilitação e, conforme o quadro, procedimentos de neuromodulação.

Fármacos para dor neuropática

A dor nevrálgica raramente responde bem a analgésicos comuns ou anti-inflamatórios. O pilar farmacológico são os medicamentos que atuam sobre a excitabilidade do nervo. A escolha depende do tipo de nevralgia e do perfil de cada pessoa, e a prescrição é sempre médica.

Na neuralgia do trigêmeo, os anticonvulsivantes bloqueadores de canais de sódio são a primeira linha. A carbamazepina tem o melhor respaldo de evidência, e a oxcarbazepina costuma ser uma alternativa com perfil de tolerância às vezes mais favorável. Ambas reduzem os disparos anômalos do nervo, diminuindo a frequência e a intensidade dos choques. Exigem acompanhamento médico, com atenção a efeitos como sonolência, tontura e alterações em exames de sangue.

Para as demais nevralgias e para a dor neuropática em geral, o arsenal inclui os gabapentinoides (gabapentina e pregabalina), que modulam canais de cálcio nos neurônios e reduzem a liberação de neurotransmissores excitatórios; os antidepressivos tricíclicos em dose baixa, como a amitriptilina, que reforçam as vias inibitórias descendentes da dor; e os inibidores duais, como a duloxetina, úteis sobretudo em quadros com componente de queimação persistente. São medicamentos de uso contínuo, com titulação gradual da dose, e o ajuste fino cabe ao médico, levando em conta efeitos adversos e comorbidades.

Acupuntura, eletroacupuntura e o componente miofascial

Em nevralgia, a acupuntura não é a primeira linha; o protagonismo é da medicação neuropática e, em casos selecionados, dos bloqueios. Ela entra como camada de neuromodulação por mecanismos bem descritos: modulação segmentar no corno dorsal da medula (a teoria da comporta), ativação de vias inibitórias descendentes pelo tronco encefálico e liberação de opioides endógenos. Na eletroacupuntura, uma corrente de baixa intensidade liga as agulhas, e a baixa frequência tende a recrutar mais esses sistemas opioides, útil quando o objetivo é reduzir a dose dos fármacos ou contornar efeitos adversos que limitam a titulação. O número de sessões aqui se mede pela resposta da nevralgia em questão, não por um pacote fixo: reavalio o caráter e a frequência das crises a cada poucas sessões e mantenho a técnica apenas enquanto ela estiver somando ao quadro neuropático.

Há um motivo concreto para a acupuntura aparecer com mais peso em duas nevralgias específicas. A occipital e a intercostal costumam carregar um componente miofascial sobreposto: na occipital, pontos-gatilho nos suboccipitais, no esplênio da cabeça e no trapézio superior referem dor para a nuca e o couro cabeludo e imitam, ou somam-se, à dor do próprio nervo occipital; na intercostal, a musculatura intercostal e o serrátil podem manter uma faixa dolorosa no tórax depois que a irritação nervosa inicial já cedeu. Quando esse componente está presente, trato o ponto-gatilho com agulhamento seco, mirando a resposta de contração local da banda tensa, que reduz a atividade elétrica espontânea da placa motora e a aferência nociceptiva daquele músculo. Não confunda os dois alvos: o agulhamento seco resolve o overlay muscular, mas não trata a dor de nervo em si, que continua exigindo o fármaco neuropático.

Bloqueios e infiltração do nervo

O bloqueio anestésico consiste na injeção de anestésico local, por vezes com corticoide, ao redor do nervo acometido. Ele interrompe por um tempo a condução do sinal doloroso, quebra o ciclo de dor e cria espaço para avançar a reabilitação enquanto a medicação faz efeito. O bloqueio do nervo occipital é o exemplo clássico na neuralgia occipital e na cefaleia cervicogênica refratária; bloqueios de nervos intercostais ou do pudendo são usados em quadros selecionados.

Na nevralgia, o bloqueio tem um segundo papel que vale ouro no diagnóstico: se a dor cessa quando se anestesia um nervo específico, isso confirma que aquele nervo é o gerador, e não um vizinho. O alívio costuma durar de dias a semanas; é um recurso pontual dentro do plano multimodal, não um tratamento que se sustenta sozinho.

Radiofrequência

Quando a dor de um nervo bem identificado é persistente e responde apenas de forma transitória aos bloqueios, a radiofrequência pode ser considerada. A técnica aplica energia controlada sobre o nervo ou o gânglio responsável, modulando ou interrompendo a transmissão do sinal doloroso de forma mais duradoura. Há variantes (convencional e pulsada) escolhidas conforme o alvo e o objetivo. É um procedimento reservado a casos selecionados, indicado após avaliação criteriosa, e o alívio costuma se estender por meses, com possibilidade de repetição.

Toxina botulínica em casos selecionados

A toxina botulínica tipo A tem papel em quadros específicos de dor neuropática refratária. Além de relaxar a musculatura, ela reduz a liberação periférica de neuropeptídeos nociceptivos, como CGRP e substância P, com efeito antinociceptivo. Tem evidência consolidada na enxaqueca crônica e vem sendo estudada em algumas nevralgias resistentes, como a do trigêmeo e a pós-herpética, sempre como opção de exceção, não de primeira linha.

O efeito começa em 2 a 4 semanas e dura cerca de três a quatro meses, com benefício cumulativo em ciclos. A escolha do produto, da dose e dos pontos cabe ao médico.

Reabilitação e medidas de suporte

A reabilitação tem papel importante, sobretudo nas nevralgias com componente musculoesquelético, como a occipital ligada à coluna cervical e a dor ciática. O exercício orientado, a terapia manual como adjuvante e a dessensibilização progressiva ajudam a recuperar função e a reduzir a hipersensibilidade do território afetado. Cuidar do sono, do estresse e do condicionamento geral também influencia o limiar de dor, porque o sistema nervoso sensibilizado responde a esses fatores. Na neuralgia pós-herpética, o tratamento precoce e adequado da fase aguda do herpes-zóster é a melhor forma de reduzir a chance de a dor se tornar crônica.

Em muitas nevralgias, a meta é reduzir as crises a um nível que devolva qualidade de vida, e nem sempre eliminar a dor por completo. Algumas formas, como a do trigêmeo, respondem muito bem à carbamazepina por longos períodos; outras, como a pós-herpética, podem exigir combinações de gabapentinoide com tricíclico e mais paciência na titulação. Quando a melhora não vem no ritmo esperado, reviso o diagnóstico e a dose antes de trocar de fármaco, porque dose subterapêutica é a causa mais comum de “não respondeu”. Uma visão geral dos medicamentos usados em dor pode ser consultada no guia de remédios para dor.

Quando se pensa em cirurgia

A cirurgia não é o primeiro passo na nevralgia, mas tem indicações claras em casos selecionados, sobretudo quando há uma causa estrutural corrigível e a dor não responde ao tratamento clínico bem conduzido.

O exemplo mais conhecido é a neuralgia do trigêmeo de causa vascular. Quando um vaso comprime o nervo na base do crânio e a dor é refratária à medicação, a descompressão microvascular é uma opção neurocirúrgica que afasta o vaso do nervo, tratando a causa. Existem ainda procedimentos percutâneos e a radiocirurgia, escolhidos conforme a idade, as condições clínicas e a preferência do paciente. A decisão é compartilhada com o neurocirurgião, depois de esgotadas as alternativas menos invasivas.

Cada nervo tem suas particularidades cirúrgicas, e a indicação é sempre individual. O papel do médico da dor é conduzir o tratamento clínico de forma criteriosa e, quando a cirurgia entra em discussão, ajudar o paciente a decidir com informação, no momento certo.

A clínica

A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC. É também listada pelo CMBA, Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura.

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Perguntas frequentes