Síndrome das pernas inquietas: por que as pernas não param à noite

O que é a síndrome das pernas inquietas

A síndrome das pernas inquietas (SPI), também chamada de síndrome da perna inquieta ou doença de Willis-Ekbom, é um distúrbio neurológico do movimento e do sono. A pessoa sente uma necessidade urgente de mexer as pernas, em geral acompanhada de uma sensação interna desagradável e difícil de descrever.

Quem convive com pernas inquietas costuma usar palavras vagas para o que sente: um formigamento profundo, uma “energia” que precisa sair, um repuxar dentro do osso, um incômodo que “não é dor, mas atrapalha”. O traço que define a condição não é a sensação em si, e sim o comportamento que ela provoca: a pessoa precisa mexer, esticar, dobrar, andar pela casa ou levantar da cama para aliviar. Assim que o movimento cessa, o desconforto retorna.

É uma queixa muito mais comum do que se imagina. Estima-se que a síndrome das pernas inquietas afete em torno de 5 a 10% dos adultos de origem europeia em estudos populacionais; a forma clinicamente relevante, com sintomas pelo menos duas vezes por semana e impacto sobre o sono ou a rotina (o chamado “RLS sufferer”), aparece em algo como 2 a 3%. É cerca de duas vezes mais frequente em mulheres, em parte pela relação com a gestação e a perda de ferro, e a prevalência aumenta com a idade. Ainda assim o quadro pode começar cedo: quando se inicia antes dos 45 anos, costuma ser de base familiar, com progressão mais lenta, e na infância é com frequência rotulado de forma equivocada como “dor do crescimento” ou agitação.

O impacto principal recai sobre o sono. Como os sintomas pioram justamente quando a pessoa se deita, dormir vira um esforço: demora-se a pegar no sono, há despertares e o sono perde qualidade. Não raro, o que leva alguém ao consultório é a insônia e o cansaço diurno, e só durante a conversa fica claro que a raiz do problema está nas pernas.

Em cerca de 80 a 90% dos casos coexistem os movimentos periódicos dos membros no sono (PLMS): flexões repetidas do hálux, tornozelo e joelho, em séries a cada 20 a 40 segundos, que fragmentam o descanso e são percebidas mais pelo parceiro de cama do que pela própria pessoa. Quando registrados em polissonografia, um índice (PLMI) acima de 15 por hora no adulto é considerado relevante, mas o exame não é necessário para diagnosticar a síndrome.

Como reconhecer: os critérios (URGE) e os sintomas

O diagnóstico da síndrome das pernas inquietas é clínico, baseado na história. Não existe exame de sangue ou de imagem que “feche” o diagnóstico; os exames servem para encontrar causas tratáveis e afastar outras condições. Os critérios atuais são os do IRLSSG (International Restless Legs Syndrome Study Group), na revisão de 2014: são cinco, e todos precisam estar presentes. Os quatro primeiros podem ser lembrados pela palavra URGE; o quinto é um critério de exclusão (os sintomas não podem ser explicados por outra condição).

• U – Urgência de mover. Necessidade de mexer as pernas, quase sempre com uma sensação interna desagradável associada.
• R – Repouso piora. Os sintomas começam ou pioram em períodos de inatividade, como sentado ou deitado.
• G – (Get moving) o movimento alivia. Mexer-se, esticar ou caminhar reduz o desconforto, ao menos enquanto o movimento continua.
• E – Entardecer e noite. Os sintomas são piores à noite do que de dia, ou só ocorrem à noite (componente circadiano).
• Exclusão (5º critério). O quadro não é mais bem explicado por outra condição que imita a SPI: caimbra, desconforto posicional, mialgia, estase venosa, edema, artrite ou bater de pé por hábito.

Esse quinto critério torna o diagnóstico diferencial parte da própria definição. As sensações costumam ser sentidas no fundo das pernas, entre o tornozelo e o joelho, em geral nos dois lados, podendo ser assimétricas; em casos mais avançados ou com aumento (augmentation) podem atingir as coxas, os braços e o tronco. A gravidade é graduada pela escala IRLS (IRLSSG rating scale), de 0 a 40 pontos: até 10 é leve, 11 a 20 moderada, 21 a 30 grave e acima de 30 muito grave. Essa pontuação ajuda a decidir o quanto escalar o tratamento e a acompanhar a resposta ao longo do tempo.

A intensidade varia muito. Há quem tenha sintomas leves e esporádicos, sem grande impacto, e quem tenha sintomas quase diários que destroem o sono e tornam impossível ficar parado em uma reunião ou em um voo. Essa graduação importa, porque define o quanto vale a pena escalar o tratamento: nem todo caso precisa de remédio.

Por que acontece: dopamina, ferro e formas secundárias

A síndrome das pernas inquietas não é “nervosismo” nem falta de força de vontade para ficar parado. É uma disfunção do sistema nervoso central, e três fios se entrelaçam: o metabolismo do ferro no cérebro, a via dopaminérgica e uma predisposição genética. O melhor modelo atual coloca o ferro como gatilho a montante e a dopamina como consequência.

A deficiência de ferro cerebral

O ferro é cofator da tirosina-hidroxilase, a enzima que limita a produção de dopamina, e participa da mielinização e do metabolismo energético neuronal. Há evidência consistente de baixa disponibilidade de ferro no cérebro na SPI, mesmo com hemograma normal e sem anemia: estudos de líquor mostram ferritina reduzida e transferrina elevada, autópsias encontram menos ferro e ferritina na substância negra, e a ressonância com mapeamento de ferro confirma o achado em regiões como a substância negra e o putâmen. Por isso a investigação dosa sempre a ferritina sérica (a proteína que estoca ferro) e a saturação de transferrina, idealmente em jejum e fora de quadro inflamatório, já que a ferritina sobe como proteína de fase aguda e pode mascarar a falta de ferro. Corrigir esse déficit é um dos poucos pontos em que se age sobre a raiz do problema.

A via dopaminérgica A11 e o ritmo circadiano

A pouca disponibilidade de ferro repercute sobre a via dopaminérgica diencéfalo-espinhal A11, um grupo de neurônios do hipotálamo que projeta para o corno dorsal da medula e modula o movimento e a aferência sensitiva. O resultado paradoxal é um estado de hiperdopaminergia ao longo do dia com queda relativa à noite, somado a alterações nos receptores D2 e, sobretudo, D1/D3. Isso explica dois fatos clínicos: o ritmo circadiano dos sintomas, que acompanha a oscilação fisiológica da dopamina e do ferro ao fim do dia, e a resposta inicial, mas instável, aos fármacos dopaminérgicos. O problema aqui não é uma simples “falta de dopamina” como na doença de Parkinson; a dinâmica é outra, e é justamente por isso que estimular o sistema de forma sustentada pode, com o tempo, piorar a doença (o fenômeno de aumento).

A predisposição genética

A forma de início precoce tem forte componente hereditário, com herança em geral autossômica dominante e penetrância variável. Estudos de associação genômica identificaram variantes de risco em loci como BTBD9, MEIS1, PTPRD e MAP2K5/SKOR1, alguns ligados ao desenvolvimento do sistema sensório-motor e ao próprio metabolismo do ferro. Ter história familiar não é necessário para o diagnóstico, mas reforça a forma primária e ajuda a entender por que a SPI tende a recorrer ao longo da vida.

Forma primária e formas secundárias

A SPI pode ser primária (idiopática), com início em geral antes dos 45 anos, história familiar e progressão lenta. Ou pode ser secundária, quando surge no contexto de outra condição, costuma iniciar mais tarde e progredir mais rápido. Reconhecer a forma secundária é decisivo: a deficiência de ferro, a insuficiência renal em diálise, a gestação e alguns medicamentos respondem por boa parte dos casos, e tratar a causa de base costuma melhorar as pernas.

É comum a sobreposição com a neuropatia diabética e com outras neuropatias de fibras finas: ambos os quadros dão sintomas nas pernas que pioram à noite, e a mesma pessoa pode ter os dois. Diferenciá-los muda o tratamento, e por isso o exame neurológico e a história detalhada são tão importantes quanto qualquer exame complementar.

O que não é: caimbra, neuropatia e acatisia

Boa parte do erro diagnóstico na síndrome das pernas inquietas vem de confundi-la com outras causas de desconforto nas pernas. Três imitadores merecem atenção, porque o tratamento de cada um é diferente.

A caimbra noturna é uma contração muscular súbita, visível e dolorosa, em geral na panturrilha, que trava o músculo por segundos a minutos; não há a urgência de mover nem o alívio progressivo ao caminhar que caracterizam a SPI. A neuropatia periférica causa dormência, queimação ou formigamento que costumam ser mais constantes, com distribuição “em bota e luva”, e tendem a piorar com o toque, não a aliviar com o movimento. Já a acatisia, uma inquietação motora generalizada (o corpo todo, não só as pernas), é tipicamente induzida por medicamentos como antipsicóticos e alguns antieméticos, e não tem o predomínio noturno da SPI.

A confusão com varizes é frequente, mas as duas coisas são distintas: a dor venosa piora ao ficar muito tempo em pé e melhora ao elevar a perna, enquanto a SPI piora no repouso e melhora ao se mexer. Se você procura entender o desconforto que aparece nas pernas durante a madrugada, vale ver também o texto sobre dor nas pernas de madrugada e o panorama mais amplo de dor nas pernas e suas causas.

Medicamentos que causam ou pioram a síndrome das pernas inquietas

Uma das perguntas mais buscadas é quais medicamentos podem causar a síndrome das pernas inquietas. Vários fármacos de uso comum podem desencadear ou agravar o quadro, em geral porque interferem no sistema dopaminérgico ou em outros neurotransmissores envolvidos. Reconhecê-los é parte do tratamento: às vezes, ajustar uma medicação já em uso resolve boa parte do problema.

• Antidepressivos serotoninérgicos. Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina, escitalopram) e os duais (venlafaxina, duloxetina) podem desencadear ou piorar a SPI; a mirtazapina é o que mais se associa ao agravamento, por antagonismo serotoninérgico que desinibe a via. A bupropiona, por atuar sobre a dopamina, é a opção que tende a não piorar (e pode até melhorar), sendo a escolha preferencial quando há SPI e depressão juntas; a trazodona é considerada relativamente segura.
• Antagonistas dopaminérgicos. Antipsicóticos e antieméticos que bloqueiam receptores de dopamina, como a metoclopramida e a proclorperazina usadas para enjoo, podem desencadear ou intensificar os sintomas.
• Anti-histamínicos sedativos. Os antialérgicos de primeira geração (difenidramina, prometazina, hidroxizina), comuns em remédios para dormir, gripe e alergia, bloqueiam histamina central e agravam o quadro.
• Cafeína, álcool e nicotina. Não são medicamentos, mas são gatilhos clássicos, sobretudo à noite.

Esse equilíbrio é delicado: muitas pessoas com pernas inquietas também têm depressão, ansiedade ou enxaqueca e dependem de medicações que podem piorar o quadro. A decisão de manter, ajustar ou trocar cabe ao médico assistente, que pesa o benefício de cada tratamento.

Tratamento da síndrome das pernas inquietas

O tratamento da síndrome das pernas inquietas é individualizado e escalonado: começa pela investigação das causas e pelas medidas que não envolvem remédio, corrige o ferro quando a ferritina está baixa, retira os gatilhos e só então recorre à medicação, reservada para os casos com impacto relevante sobre o sono e a rotina (em geral, sintomas pelo menos duas a três vezes por semana ou pontuação moderada a grave na escala IRLS). O objetivo é devolver noites de sono e qualidade de vida. A intensidade do plano acompanha a gravidade e a resposta ao longo do tempo.

Medidas não-farmacológicas: a base que muitos pulam

O que são e por que funcionam. São ajustes de comportamento e de estilo de vida que reduzem a carga sobre um sistema já sensibilizado. A higiene do sono (horários regulares, quarto escuro e fresco, reduzir telas à noite) importa porque a privação de sono piora os sintomas no dia seguinte, criando um ciclo vicioso. O exercício físico regular e de intensidade moderada tende a reduzir a gravidade da SPI, provavelmente por efeitos sobre a dopamina e o sono; o excesso de exercício extenuante, sobretudo à noite, pode ter o efeito contrário. Retirar cafeína, álcool e nicotina, especialmente no fim do dia, remove gatilhos conhecidos.

O que esperar. Em quadros leves a moderados, essas medidas, somadas à correção do ferro, podem ser suficientes. Não há resultado da noite para o dia: o ajuste é mantido por semanas e a resposta é avaliada ao longo do tempo. Medidas pontuais de alívio na crise (alongar, caminhar, banho morno, massagem ou compressas) ajudam no momento, mas não substituem o plano de fundo.

Reposição de ferro

O que é e o mecanismo. É a reposição dos estoques de ferro, por via oral ou endovenosa, quando ferritina e saturação de transferrina estão baixas. Como o ferro é cofator da tirosina-hidroxilase, repô-lo restaura a maquinaria da síntese de dopamina e age sobre a raiz do problema. O alvo terapêutico (acima de 100 ng/mL, idealmente 200) é mais alto do que o usado para tratar anemia, porque o que importa é o ferro que chega ao cérebro.

O que esperar. No ferro oral, o consenso atual favorece uma dose ao dia ou em dias alternados (por exemplo, sulfato ou bisglicinato ferroso com cerca de 65 mg de ferro elementar), tomada em jejum com vitamina C: dosar em dias alternados reduz o pico de hepcidina e melhora a absorção, com menos efeitos digestivos. A resposta é progressiva, ao longo de semanas a três meses, e a ferritina é redosada para confirmar a subida. A via endovenosa é preferida quando a oral não é tolerada ou não funciona, na ferritina muito baixa ou em situações como a doença renal: a carboximaltose férrica é a formulação com melhor evidência na SPI, com a ferumoxitol e o ferro dextrana de baixo peso como alternativas.

Indicações e limitações. Repõe-se quando a ferritina está abaixo de 75 ng/mL ou a saturação de transferrina abaixo de 20 a 45%. Ferro em excesso também faz mal, então não se repõe acima do alvo sem necessidade, e o controle laboratorial é obrigatório.

Gabapentinoides, os ligantes alfa-2-delta

O que são e o mecanismo. São a primeira linha medicamentosa atual. Na designação genérica: gabapentina, pregabalina e gabapentina encarbila (esta última, uma pró-fármaco de absorção mais previsível, é a aprovada especificamente para SPI nos Estados Unidos). Ligam-se à subunidade alfa-2-delta dos canais de cálcio dependentes de voltagem nos terminais pré-sinápticos e reduzem a liberação de neurotransmissores excitatórios (glutamato, substância P), modulando a transmissão sensitiva. Por não estimularem o sistema dopaminérgico, não causam o fenômeno de aumento que limita os agonistas, o que explica a preferência atual, sobretudo quando há dor associada, insônia importante, ansiedade ou neuropatia coexistente.

Evidência. Têm boa evidência em SPI moderada a grave e melhoram a arquitetura do sono. Em ensaio comparativo de 52 semanas, a pregabalina mostrou eficácia semelhante à do pramipexol com taxa de aumento muito menor, achado que ancorou a virada das diretrizes a favor dos gabapentinoides.

O que esperar, indicações e limitações. São tomados à noite (a gabapentina, uma a duas horas antes de deitar; faixas habituais na ordem de 300 a 1200 mg de gabapentina ou 150 a 300 mg de pregabalina, com ajuste gradual conforme resposta e tolerância). O efeito aparece em dias a poucas semanas. Os efeitos adversos mais comuns são sonolência, tontura, edema e ganho de peso, o que pede cautela em idosos (risco de queda) e ajuste de dose na insuficiência renal, já que são eliminados pelos rins. A indicação, a dose e a duração são definidas pelo médico.

Agonistas dopaminérgicos e o aumento (augmentation)

O que são e o mecanismo. Estimulam diretamente os receptores de dopamina, sobretudo D3. Na designação genérica: pramipexol, ropinirol e rotigotina (esta em adesivo transdérmico de liberação contínua). Durante anos foram a primeira escolha por aliviarem os sintomas com rapidez. O problema apareceu com o uso prolongado.

O alerta central: o aumento. O aumento, ou augmentation, é uma piora paradoxal induzida pelo próprio tratamento: com o tempo, os sintomas começam mais cedo no dia, ficam mais intensos, espalham-se para braços e tronco e respondem cada vez menos. Aumentar a dose, o reflexo intuitivo, alimenta o ciclo. O risco cresce com a dose e com o tempo de uso (estima-se algo em torno de 5 a 8% ao ano com os agentes orais; o pramipexol de liberação imediata, por exemplo, tende a passar a ter maior risco acima de cerca de 0,25 mg).

O adesivo de rotigotina, por liberação mais estável ao longo de 24 horas, associa-se a menor taxa de aumento. Manejar o aumento já instalado é difícil e envolve reduzir e retirar o agonista, rechegar o ferro e transferir para um gabapentinoide ou, em casos graves, um opioide, sob acompanhamento próximo.

Indicações e limitações. Por causa do aumento, os agonistas deixaram de ser primeira linha: a diretriz da AASM de 2025 passou a recomendar contra o seu uso de rotina e a favor dos gabapentinoides e do ferro. Quando usados, ficam restritos à menor dose eficaz, por tempo limitado e com monitorização ativa. Outros efeitos a vigiar são sonolência diurna (inclusive ataques de sono ao volante) e os transtornos do controle de impulsos (jogo patológico, compras compulsivas, hipersexualidade), que exigem busca ativa porque o paciente raramente os relata.

Opioides em baixa dose para casos refratários

O que são e o mecanismo. Em quadros graves, refratários ou com aumento instalado, opioides em baixa dose atuam sobre receptores opioides centrais e modulam a via dopaminérgica, com efeito sobre os sintomas mesmo quando outras classes falham. Os agentes com evidência são a combinação oxicodona com naloxona de liberação prolongada (avaliada em ensaio controlado europeu) e a metadona em baixa dose.

Indicações e limitações. Ficam reservados a casos selecionados e graves, sob avaliação especializada, pela necessidade de cautela com tolerância, dependência, constipação e depressão respiratória; muitas vezes em rodízio com outras estratégias. É terreno estritamente médico, com prescrição e monitorização rigorosas. Você encontra um panorama das classes analgésicas no nosso guia de remédios para dor.

Acupuntura, eletroacupuntura e reabilitação

O que são e o mecanismo. A acupuntura médica é a inserção de agulhas finas em acupontos por médico habilitado na técnica; na eletroacupuntura, uma corrente de baixa frequência conecta as agulhas. Na SPI o alvo de interesse não é uma dor muscular localizada, e sim a regulação autonômica e do sono: a estimulação ativa vias inibitórias descendentes (substância cinzenta periaquedutal e bulbo rostral ventromedial), modula o tônus simpático e favorece o relaxamento na transição para o sono, justamente a janela em que a inquietação mais incomoda. É um efeito sobre o desconforto e a higiene do adormecer, não sobre o ferro cerebral nem sobre a via dopaminérgica A11 que estão no centro da doença. A reabilitação ativa, com exercício terapêutico de intensidade moderada e prescrição individualizada, é a base não medicamentosa e tem mais lastro do que a agulha na própria SPI.

Evidência. Na síndrome das pernas inquietas a evidência para acupuntura é limitada e heterogênea: há ensaios pequenos sugerindo alívio sintomático e melhora do sono, mas com limitações no método e amostras reduzidas, o que mantém a técnica como terapia complementar, e não como substituta da dosagem e correção do ferro ou da medicação quando indicada. Não há evidência de que a acupuntura corrija a ferritina baixa nem de que previna o fenômeno de aumento dos agonistas dopaminérgicos. Na SPI, ela ocupa um papel adjuvante e secundário, diferente do peso que a evidência da agulha tem em dor musculoesquelética.

O que esperar, indicações e limitações. Quando se opta por um teste terapêutico, faz-se um ciclo curto de poucas sessões semanais com reavaliação objetiva ao final pela escala IRLS e pelo diário de sono; se não houver ganho mensurável, não se insiste. Indica-se sobretudo como apoio para melhorar o sono e o relaxamento, ou em quem deseja reduzir a polifarmácia, sempre por cima da correção do ferro e do controle dos gatilhos, nunca no lugar deles. Os efeitos adversos são leves (desconforto ou equimose no local), com cautela em quem usa anticoagulante. Nenhuma modalidade isolada costuma bastar na SPI: o ganho vem de um plano multimodal, não cirúrgico e individualizado, ancorado no ferro e na retirada dos gatilhos.

Os dois pontos que mais mudam o desfecho: ferritina e o risco de aumento

Dois pontos são os que mais mudam o desfecho na síndrome das pernas inquietas. O primeiro é que um exame de sangue simples e barato, a ferritina, pode revelar uma deficiência de ferro que está movendo a doença mesmo sem anemia no hemograma; essa é a causa reversível mais importante, e repor o ferro até um alvo mais alto do que o de anemia pode reduzir muito os sintomas. O segundo é que os remédios dopaminérgicos que durante anos foram a primeira escolha podem, com o uso prolongado, piorar a doença de forma paradoxal (o fenômeno de aumento, ou augmentation): os sintomas passam a começar mais cedo no dia, ficam mais intensos e se espalham. Foi esse risco que inverteu a lógica do tratamento, e por isso o ferro e os gabapentinoides são hoje preferidos como ponto de partida, com os agonistas reservados e vigiados.

Na prática, a maior parte das pessoas melhora de forma significativa quando a causa é identificada e o tratamento é bem conduzido. O acompanhamento é o que permite detectar cedo problemas como o aumento, ajustar a estratégia e manter o resultado ao longo do tempo. A síndrome das pernas inquietas costuma ser uma condição crônica, mas controlável; a meta é devolver noites de sono e tirar o desconforto do caminho da rotina.

Referência reconhecida em dor

A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC, e é listada pelo CMBA (Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura).

Perguntas frequentes