O que é dismenorreia? Causas, sintomas e tratamento da cólica menstrual

O que é dismenorreia e por que ela dói

Dismenorreia é o termo médico para a cólica menstrual: a dor em cólica no baixo ventre, na linha média, que aparece pouco antes ou no início da menstruação e pode irradiar para a região lombar e para a face interna das coxas. É uma das queixas ginecológicas mais comuns na idade reprodutiva e uma causa frequente de absenteísmo escolar e laboral.

A dor nasce no próprio músculo do útero, o miométrio. Ao final do ciclo, a queda da progesterona desestabiliza o endométrio e dispara, na camada que descama, uma cascata inflamatória: a enzima ciclo-oxigenase (sobretudo a isoforma COX-2) converte ácido araquidônico em prostaglandinas, com destaque para a PGF2-alfa, e em leucotrienos. A PGF2-alfa é um potente uterotônico: ela aumenta o tônus basal do útero e gera contrações de grande amplitude, descoordenadas e frequentes, em que a pressão intrauterina pode ultrapassar 150 a 200 mmHg nos picos. Essas contrações comprimem os vasos da parede uterina e reduzem o fluxo de sangue, criando um quadro de isquemia e hipóxia transitórias do miométrio, semelhante, em pequena escala, a uma angina.

O acúmulo de metabólitos anaeróbios e a própria liberação de prostaglandinas e leucotrienos sensibilizam as terminações nervosas locais, as fibras aferentes do tipo C, que conduzem a informação dolorosa. A vasopressina contribui ao reforçar a vasoconstrição. Quanto maior a produção de prostaglandinas na descamação endometrial, mais intensa tende a ser a dor, o que ajuda a explicar por que algumas pessoas têm cólicas leves e outras, incapacitantes.

A dor do útero é uma dor visceral referida, e isso explica seu padrão. As aferências do corpo uterino entram na medula pelos segmentos torácicos baixos e lombares altos (T10 a L1), enquanto as do colo e da porção inferior chegam por raízes sacrais (S2 a S4). Por convergência desses sinais com aferências da pele e dos músculos nos mesmos níveis medulares, o cérebro projeta a dor para o baixo ventre, a região lombar baixa e a parte interna das coxas, mesmo que a origem seja o útero. Por isso a cólica que parece descer para a perna costuma ser referência visceral, e não um problema do nervo ciático.

É importante separar a dismenorreia de outras dores que cercam o ciclo. A cólica que aparece dias antes da menstruação, acompanhada de irritabilidade, inchaço e alterações de humor, pode fazer parte da tensão pré-menstrual, um quadro próprio. A dor intestinal em cólica, que melhora ao evacuar e segue o hábito intestinal, costuma ter origem digestiva, e não uterina. Reconhecer o padrão temporal, quando a dor começa em relação ao fluxo, quanto dura e o que a acompanha, é o primeiro passo para entender a causa.

Dismenorreia primária x secundária

A divisão entre dismenorreia primária e secundária é a decisão clínica mais importante diante de uma cólica menstrual, porque define o caminho do tratamento. A primária é a cólica em si, sem doença por trás; a secundária é um sintoma de outra condição da pelve, que precisa ser identificada e tratada, em geral por um ginecologista.

Dismenorreia primária

É a forma mais comum, sobretudo em adolescentes e mulheres jovens. Não há doença pélvica: a dor decorre do excesso de prostaglandinas endometriais e da hipercontratilidade uterina que ele provoca. O início é característico, de 6 a 12 meses após a menarca, quando os ciclos passam a ser ovulatórios, pois é a queda da progesterona ao final de um ciclo ovulatório que dispara a síntese de prostaglandinas. A dor surge horas antes ou junto com o início do sangramento, é mais intensa nas primeiras 24 a 72 horas e cede à medida que o fluxo diminui.

Costuma vir acompanhada de náusea, diarreia, cefaleia e mal-estar, sintomas explicados pela ação sistêmica das mesmas prostaglandinas. Como não há lesão estrutural, o tratamento mira o mecanismo da dor, e os anti-inflamatórios, que reduzem a produção de prostaglandinas, são a primeira linha.

Dismenorreia secundária

É a cólica causada por uma condição ginecológica identificável. Aqui a dor não é a doença, e sim a sua manifestação, e tratar apenas a cólica sem investigar a origem pode atrasar um diagnóstico relevante. A marca clínica é a mudança de padrão: dor que surge ou piora após os 25 anos, que dura além do período menstrual, que responde mal aos anti-inflamatórios ou que vem acompanhada de outros sintomas. As causas mais frequentes têm pistas próprias:

• Endometriose. É a causa secundária mais comum. Tecido semelhante ao endométrio se implanta fora do útero (ovários, peritônio, ligamentos uterossacros, septo retovaginal) e responde ao ciclo hormonal com inflamação e dor. Tende a cursar com dor progressiva, dor profunda na relação sexual (dispareunia), dor ao evacuar ou urinar no período (disquezia e disúria cíclicas) e, por vezes, infertilidade.
• Adenomiose. Endométrio infiltrado na parede muscular do útero. Provoca cólicas intensas, útero aumentado e doloroso e fluxo menstrual abundante e prolongado (menorragia). É mais frequente após os 35 a 40 anos e em quem já teve filhos.
• Miomas e pólipos. Os miomas, sobretudo os submucosos, e os pólipos endometriais distorcem a cavidade uterina, aumentam o sangramento e podem provocar cólicas e dor por compressão.
• Doença inflamatória pélvica (DIP). Infecção do trato genital superior, em geral por agentes sexualmente transmissíveis. Cursa com dor pélvica que pode não respeitar o ciclo, corrimento, febre e dor à mobilização do colo; é uma emergência relativa, pois exige antibiótico e tem risco de sequelas como infertilidade.
• Estenose cervical. Estreitamento do canal do colo do útero que dificulta a saída do fluxo, eleva a pressão intrauterina e pode levar ao acúmulo de sangue (hematometra), com cólica intensa.
• Dispositivo intrauterino (DIU). O DIU de cobre pode aumentar as cólicas e o fluxo nos primeiros meses, por um efeito inflamatório local mediado por prostaglandinas; já o DIU com levonorgestrel costuma reduzir a dor e o sangramento.

Diante dessas pistas, o encaminhamento ao ginecologista é a conduta correta. O manejo da dor pode caminhar em paralelo, mas não substitui a investigação da causa.

Sintomas e quando investigar

A cólica menstrual típica é uma dor em cólica ou aperto no baixo ventre, na linha média, contínua ou em ondas, que acompanha o ritmo das contrações uterinas. Com frequência ela irradia para a região lombar e para a face interna das coxas, seguindo o padrão de dor visceral referida descrito acima. Muitas pessoas relatam ainda sintomas associados que acompanham o pico de prostaglandinas.

• Dor no baixo ventre. Cólica ou aperto na linha média, mais forte nas primeiras horas e nos primeiros dias do fluxo.
• Irradiação. Pode descer para a região lombar e para as coxas, o que explica a dor que parece ir para a perna; trata-se de referência das raízes T10 a L1 e S2 a S4.
• Sintomas digestivos. Náusea, vômito, diarreia ou cólicas intestinais, pela ação das prostaglandinas na musculatura lisa do intestino.
• Mal-estar geral. Dor de cabeça, cansaço e sensação de moleza são comuns no período.

O ponto prático é distinguir a cólica menstrual de outras dores cíclicas. A dor que aparece dias antes da menstruação, junto de inchaço, sensibilidade nas mamas e oscilação de humor, costuma fazer parte da tensão pré-menstrual; tratamos esse quadro na página de TPM (tensão pré-menstrual). Já a cólica intestinal, que vem com distensão e melhora ao evacuar, segue a lógica do intestino. Caracterizar quando a dor começa em relação ao fluxo, quanto dura e o que a acompanha é o que permite separar esses quadros.

Como é a investigação

Na dismenorreia primária típica, com história clássica e exame normal, o diagnóstico é clínico e não exige exame de imagem; muitas vezes inicia-se o tratamento e a boa resposta confirma a hipótese. A investigação se justifica quando o padrão foge do esperado: dor que começou ou piorou após anos de ciclos toleráveis, que dura mais do que o período ou aparece fora dele, que não responde aos anti-inflamatórios em dose adequada, ou que vem com dispareunia, sangramento anormal ou dificuldade para engravidar. Nesses casos, a avaliação ginecológica costuma incluir:

• Exame ginecológico (toque bimanual e exame especular). Procura útero aumentado e doloroso (sugere adenomiose ou miomas), nódulos e dor nos ligamentos uterossacros (sugerem endometriose profunda), dor intensa à mobilização do colo e corrimento (sugerem doença inflamatória pélvica).
• Ultrassonografia pélvica ou transvaginal. É o primeiro exame de imagem. Identifica endometriomas ovarianos (os chamados cistos de chocolate), miomas, pólipos e sinais de adenomiose, como útero globoso, cistos no miométrio e espessamento da zona juncional. Implantes peritoneais superficiais da endometriose, porém, costumam não aparecer no ultrassom.
• Ressonância magnética da pelve. Reservada para mapear endometriose profunda infiltrativa, caracterizar adenomiose e planejar cirurgia, quando o ultrassom é insuficiente.
• Rastreio de infecção. Diante de suspeita de DIP, coleta de material cervical para pesquisa de clamídia e gonococo e avaliação dirigida, pois a infecção exige antibiótico precoce.
• Videolaparoscopia. Continua sendo o exame de referência para confirmar e estadiar a endometriose peritoneal e permite, no mesmo tempo, o tratamento das lesões. É indicada pelo ginecologista em casos selecionados, sobretudo quando a dor é refratária ou há infertilidade.

Vale uma ressalva sobre exames de sangue: o marcador CA-125 pode estar elevado na endometriose, mas é pouco sensível e pouco específico, de modo que um resultado normal não afasta a doença e ele não serve como rastreio isolado.

Sinais de causa secundária e quando encaminhar

Alguns achados deslocam a atenção da simples cólica primária para a possibilidade de uma doença pélvica e indicam avaliação com o ginecologista. Outros, mais agudos, pedem atendimento sem demora:

Cada sinal aponta para uma direção. Dor progressiva com dispareunia e infertilidade levanta a hipótese de endometriose; fluxo intenso com útero aumentado e doloroso sugere adenomiose ou miomas; febre, corrimento e dor à mobilização do colo apontam para doença inflamatória pélvica, que é uma infecção e exige antibiótico precoce; cólica muito intensa com pouco fluxo, sobretudo após procedimento no colo, lembra estenose cervical. Por isso a presença desses achados justifica o encaminhamento ao ginecologista, que dispõe das ferramentas para confirmar a causa e definir o tratamento.

Como tratar a dor da dismenorreia na clínica

O tratamento da dor da cólica menstrual é multimodal e individualizado, e na clínica de dor o foco é o manejo da dor: reduzir a intensidade, devolver a capacidade de manter a rotina nos dias de fluxo e diminuir a dependência de medicação. Quando há suspeita ou diagnóstico de dismenorreia secundária, o plano caminha junto com o ginecologista, que trata a doença de base. Os recursos conduzidos dentro da clínica para controlar a dor incluem as medidas de base, a abordagem miofascial e as técnicas de neuromodulação.

A medicação (anti-inflamatórios como primeira linha e contraceptivos hormonais pela ginecologia) está detalhada no tratamento medicamentoso, e a reabilitação ativa, na fisioterapia, RPG e Pilates. Para um panorama mais amplo das classes de analgésicos e seus cuidados, consulte o guia de remédios para dor.

A primeira linha farmacológica da dismenorreia primária são os anti-inflamatórios, que inibem a síntese de prostaglandinas, e a opção hormonal é conduzida pelo ginecologista; ambas estão detalhadas, com mecanismo, evidência e cuidados, na seção de tratamento medicamentoso. A seguir, os recursos não medicamentosos conduzidos na clínica.

Calor local

O que é: aplicação de calor sobre o baixo ventre com bolsa térmica ou compressa, em geral a temperaturas em torno de 39 a 40 graus.

Mecanismo: o calor promove relaxamento da musculatura uterina e da parede abdominal e melhora o fluxo sanguíneo local, o que reduz a isquemia responsável pela dor; soma-se um efeito de modulação da dor pela própria estimulação térmica, que compete com o sinal doloroso na medula.

Evidência: ensaios sugerem que o calor tópico contínuo pode ter eficácia comparável à de anti-inflamatórios comuns na cólica menstrual, com a vantagem de poder ser combinado a eles e de ter início de alívio rápido.

O que esperar e limitações: alívio durante a aplicação, útil como complemento das demais medidas. É seguro para uso frequente, com cuidado para evitar queimaduras em contato prolongado direto com a pele.

Exercício físico

O que é: atividade física regular, sobretudo exercícios aeróbicos e de alongamento, com papel preventivo e de alívio na dismenorreia primária.

Mecanismo: combina a liberação de endorfinas (opioides endógenos que modulam a dor), a melhora da circulação pélvica e a redução do estresse e da tensão muscular, fatores que reduzem a percepção da dor ao longo dos ciclos.

Evidência: revisões apontam que o exercício praticado com regularidade pode reduzir a intensidade das cólicas na dismenorreia primária, embora a qualidade dos estudos seja variável.

O que esperar e limitações: é uma medida de médio prazo, mantida ao longo das semanas e dos ciclos, e não um alívio imediato na crise. Integra a base do tratamento por ser segura e por trazer outros benefícios à saúde.

Acupuntura e eletroacupuntura

O que é: inserção de agulhas finas em pontos definidos por médico acupunturiatra; na eletroacupuntura, uma corrente elétrica de baixa intensidade conecta as agulhas.

Mecanismo (calibrado): a analgesia é explicada pela modulação da dor no corno dorsal da medula (a teoria da comporta) e pela ativação de vias inibitórias descendentes, com participação de opioides endógenos; correntes de baixa frequência tendem a recrutar mais esses sistemas opioides. Postula-se ainda um efeito de relaxamento muscular e de modulação autonômica que pode reduzir a contração uterina dolorosa, mecanismo plausível e ainda em investigação. A descrição tradicional por meridianos é o quadro de origem da técnica; a correspondência com a neurofisiologia contemporânea é objeto de estudo.

Evidência: há evidência razoável, ainda que de qualidade variável, de que a acupuntura e a eletroacupuntura podem reduzir a dor da dismenorreia primária; revisões sistemáticas apontam benefício sobre a intensidade da cólica, e parte dos estudos sugere que a eletroacupuntura de baixa frequência aplicada antes e durante o fluxo tende a render efeito mais consistente. A leitura, porém, exige cautela: muitos ensaios são pequenos, comparam a acupuntura a controles diferentes e convivem com um efeito placebo relevante na dor, de modo que o benefício real é provável, mas de magnitude incerta. Por isso a tratamos como adjuvante de evidência intermediária, e não como terapia central da cólica.

O que esperar: por ser uma dor cíclica, a acupuntura na dismenorreia se organiza em torno do calendário menstrual. O esquema mais usado começa nas duas semanas que antecedem a menstruação prevista, com 1 a 2 sessões por semana, intensificando-se nos dias próximos ao fluxo, e o ciclo se estende por cerca de três meses (três ciclos menstruais) antes da reavaliação, porque o efeito sobre a cólica se constrói ao longo de mais de um período, não de uma sessão isolada. A resposta é julgada comparando a intensidade da cólica e o consumo de anti-inflamatórios de um ciclo para o outro.

Indicações e limitações: é um recurso adjuvante, parte de um plano multimodal, e não substitui a investigação ginecológica quando há suspeita de causa secundária; na dismenorreia secundária por endometriose ou adenomiose, em particular, a acupuntura pode atenuar a dor, porém não trata a doença de base nem dispensa o seguimento com o ginecologista. Efeitos adversos são raros e leves (desconforto ou pequeno hematoma no local), com cautela em quem usa anticoagulantes. Aprofundamos esse tema na página de acupuntura e dismenorreia (cólica menstrual).

TENS, estimulação elétrica transcutânea

O que é: aparelho que aplica uma corrente elétrica suave por eletrodos colados sobre a pele do baixo ventre ou da região lombar.

Mecanismo: o TENS de alta frequência baseia-se na teoria da comporta. O estímulo elétrico ativa fibras nervosas de grande calibre (A-beta) que, na medula, reduzem a transmissão do sinal de dor conduzido pelas fibras finas, com participação de sistemas inibitórios; é uma forma de neuromodulação não invasiva.

Evidência: dados disponíveis sugerem que o TENS de alta frequência pode aliviar a dor da dismenorreia primária, sendo uma opção não farmacológica para quem busca reduzir o uso de remédios ou os combina; a evidência ainda é heterogênea.

O que esperar e limitações: alívio durante e logo após o uso, sem os efeitos sistêmicos dos medicamentos. É uma camada a mais no controle da dor, aplicada conforme orientação; não deve ser usado sobre lesões de pele e exige cautela em portadores de marcapasso.

Agulhamento seco e abordagem miofascial

O que é: parte das mulheres com dor pélvica cíclica desenvolve, com o tempo, um componente miofascial na parede abdominal e no assoalho pélvico, pontos-gatilho e bandas de músculo tenso que passam a contribuir para a dor e a mantê-la mesmo entre os ciclos. O agulhamento seco consiste em inserir uma agulha fina diretamente no ponto-gatilho, sem injetar substância.

Mecanismo: ao atravessar a banda tensa no reto abdominal, no oblíquo ou na musculatura do assoalho pélvico, a agulha desencadeia uma contração breve e involuntária da fibra (a resposta de contração local), que ajuda a “soltar” o ponto-gatilho, reduz a atividade elétrica anormal da placa motora e dispersa a concentração local de substâncias que sensibilizam a dor. Como esses músculos compartilham os mesmos segmentos medulares (T10 a L1) por onde a dor uterina é referida, desativar o componente miofascial da parede pode baixar a soma de estímulos dolorosos que a paciente sente no período. Quando o ponto resiste à agulha seca, a infiltração de ponto-gatilho com anestésico local bloqueia a aferência nociceptiva e interrompe o ciclo dor-espasmo-dor.

O que esperar: quando o alvo é a dor pélvica miofascial que persiste fora da menstruação, a sessão costuma reduzir a sensibilidade da parede já nos dias seguintes, com um desconforto leve no local que dura um ou dois dias; o ganho sobre a cólica em si é indireto e gradual, motivo pelo qual o agulhamento entra como parte de um plano e é encadeado com a reabilitação do assoalho pélvico, que sustenta o resultado entre os ciclos. Ele alivia o componente muscular, não a contração uterina que origina a cólica.

Indicações e limitações: é especialmente útil quando há dor pélvica miofascial que persiste além da cólica, tema detalhado em dor pélvica crônica: o que é, causas e como tratar. Não trata a causa uterina ou ginecológica da dor; exige cautela em anticoagulados.

Tratamento da causa secundária

O que é: quando a dismenorreia é secundária, o controle sustentado da dor depende de tratar a doença de base, conduzida pelo ginecologista, enquanto o manejo da dor segue em paralelo.

Como se organiza: na endometriose e na adenomiose, a supressão hormonal (contraceptivos combinados em regime contínuo, progestágenos ou DIU com levonorgestrel) costuma ser a base, com a cirurgia, muitas vezes por videolaparoscopia, reservada a casos selecionados ou refratários. Nos miomas e pólipos sintomáticos, o tratamento pode ser medicamentoso ou cirúrgico, conforme tamanho, localização e desejo reprodutivo. A doença inflamatória pélvica exige antibiótico precoce. A estenose cervical pode demandar dilatação do canal.

Por que importa: tratar apenas a dor sem investigar e abordar a causa pode atrasar diagnósticos relevantes, como a endometriose, e perpetuar o sofrimento. Por isso o encaminhamento e o cuidado compartilhado são parte do tratamento.

Na dismenorreia a resposta tem uma vantagem prática: o ciclo é o próprio cronômetro. Em vez de avaliar de semana em semana, comparamos um período menstrual com o seguinte, registrando a intensidade da pior cólica numa escala de 0 a 10, quantos dias ela limitou a rotina e quantos comprimidos de anti-inflamatório foram precisos. Se, depois de dois ou três ciclos, a dor não cede e a necessidade de remédio não diminui, isso é um sinal para mudar a conduta e, sobretudo, para reabrir a pergunta sobre uma causa secundária, e não para repetir o mesmo esquema por inércia.

O objetivo é reduzir a cólica a um nível que não atrapalhe a vida e baixar o consumo de medicação; quando há doença ginecológica por trás, o controle duradouro depende de tratá-la com o ginecologista. Por se tratar de uma dor cíclica e de causas variadas, esse plano é individualizado a cada paciente.

Tratamento não farmacológico: RPG, Pilates e fisioterapia

Boa parte das mulheres com dor pélvica cíclica desenvolve, com o tempo, um componente miofascial na parede abdominal e no assoalho pélvico que se soma à dor uterina e a mantém mesmo entre os ciclos. A reabilitação ativa — fisioterapia do assoalho pélvico, RPG, Pilates clínico e terapia manual — não trata a causa uterina ou ginecológica da cólica, mas reduz o componente musculoesquelético da dor, melhora a função e devolve controle e tolerância ao movimento. São abordagens conduzidas dentro da clínica, sempre individuais, um paciente por sala.

A lógica é comum a todas. A dor pélvica que persiste fora da menstruação raramente vem só do útero: a musculatura do assoalho pélvico e da parede abdominal pode entrar em hipertonia, gerar pontos-gatilho e perpetuar um ciclo de dor, espasmo e mais dor. O objetivo da reabilitação é quebrar esse ciclo, devolver coordenação e relaxamento à musculatura pélvica e dessensibilizar o movimento, com progressão graduada. Por isso a regularidade vale mais do que a intensidade, e o ganho costuma ser cumulativo ao longo de semanas.

Comparando a sustentação de evidência das abordagens de reabilitação na dor menstrual:

Fisioterapia do assoalho pélvico

O que é

Reabilitação especializada da musculatura do assoalho pélvico, conduzida por fisioterapeuta, com avaliação do tônus e da coordenação e técnicas de consciência, relaxamento e treino muscular dirigido.

Mecanismo

Na dor pélvica cíclica é frequente a hipertonia (excesso de tensão) do assoalho pélvico, e não a fraqueza. O trabalho mira o relaxamento e a coordenação, com liberação miofascial interna e externa, biofeedback e treino respiratório, reduzindo o espasmo que amplifica a dor.

Evidência

Consistente na dor pélvica crônica de componente miofascial e na dor associada a endometriose com hipertonia muscular, com benefício sobre dor e função. Na cólica primária pura, sem componente miofascial, o papel é menor.

O que esperar

Ciclos de sessões individuais semanais, com reavaliação periódica e exercícios para casa; a resposta é progressiva.

Indicações

Dor pélvica que persiste fora do período, dispareunia com componente muscular e hipertonia do assoalho identificada na avaliação.

Limitações

Não trata a causa uterina ou ginecológica da dor e não substitui a investigação quando há suspeita de causa secundária; exige adesão para sustentar o ganho.

O fio condutor é claro: quando há componente musculoesquelético na dor pélvica, o movimento supervisionado e graduado é tratamento, e a melhor reabilitação é aquela que a paciente consegue manter. A escolha entre fisioterapia do assoalho pélvico, RPG, Pilates ou cinesioterapia depende do perfil, da preferência e da tolerância de cada pessoa, e muitas vezes se combinam ao longo do tempo. Detalhamos o componente miofascial na página de dor pélvica crônica.

Tratamento cirúrgico e opções fora da clínica

O quadro completo separa o que a clínica de dor maneja do que, em casos selecionados, é conduzido por outros especialistas, sobretudo o ginecologista. Isso evita procedimentos desnecessários e direciona a paciente ao cuidado certo.

Quando a dismenorreia é secundária, as condutas e procedimentos da ginecologia abaixo completam o mapa de cuidado. A cirurgia entra apenas em situações selecionadas, e a base do tratamento costuma ser clínica antes dela.

Antes da cirurgia, a base do tratamento da causa secundária costuma ser clínica e também conduzida pela ginecologia: na endometriose e na adenomiose, a supressão hormonal controla a dor e a progressão na maioria dos casos, e a cirurgia fica reservada à falha desse tratamento, à doença avançada ou à infertilidade. O nosso papel, na clínica de dor, é o manejo da dor em paralelo e o encaminhamento no momento certo; o diagnóstico e o tratamento definitivo da doença ginecológica, clínico ou cirúrgico, são do ginecologista.

Tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso é o centro do manejo da dismenorreia primária. Duas classes concentram a evidência: os anti-inflamatórios, primeira linha, e os contraceptivos hormonais, conduzidos pela ginecologia. A seguir, cada classe, com mecanismo, evidência e cuidados.

Anti-inflamatórios

O que é

Os anti-inflamatórios não esteroides são a primeira linha de tratamento farmacológico da dismenorreia primária. As opções mais usadas incluem o ibuprofeno, o naproxeno, o ácido mefenâmico e o diclofenaco.

Mecanismo

Diferentemente dos analgésicos comuns, que apenas reduzem a percepção da dor, os anti-inflamatórios atacam a raiz do problema: inibem a ciclo-oxigenase (COX-1 e COX-2) e bloqueiam a conversão de ácido araquidônico em prostaglandinas, responsáveis pela hipercontratilidade uterina e pela isquemia. O ácido mefenâmico, da classe dos fenamatos, soma uma ação que também antagoniza prostaglandinas já formadas. Reduzir a PGF2-alfa diminui a amplitude e a frequência das contrações e melhora o fluxo sanguíneo uterino.

Evidência

É uma das mais robustas em dor menstrual. Revisões sistemáticas demonstram, de forma consistente, que os anti-inflamatórios são mais eficazes que o placebo no alívio da dismenorreia primária; nenhum anti-inflamatório se mostrou claramente superior aos demais, o que torna a escolha individualizada.

O que esperar

O efeito é maior quando iniciado logo no começo dos sintomas, ou pouco antes da menstruação prevista em quem tem ciclos regulares, e mantido em horários fixos pelos primeiros 1 a 3 dias. Esperar a cólica chegar ao auge é o erro mais comum, pois é mais eficaz frear a síntese das prostaglandinas do que combater as já produzidas. Costuma-se usar uma dose inicial maior, seguida de doses de manutenção, sempre conforme prescrição.

Indicações

Indicados na dismenorreia primária e úteis também na secundária, em paralelo ao tratamento da causa.

Limitações

Têm contraindicações e riscos gástricos (úlcera, sangramento), renais e cardiovasculares, sobretudo em uso prolongado, doses altas ou comorbidades. Devem ser evitados em úlcera ativa, doença renal significativa ou alergia a anti-inflamatórios, e usados com cautela na asma exacerbada por anti-inflamatórios. A escolha do princípio ativo, a dose e a duração cabem ao médico.

Contraceptivos hormonais

O que é

Métodos hormonais usados para controlar a dor menstrual, incluindo as pílulas combinadas (estrogênio e progestágeno), as pílulas só de progestágeno, o anel, o implante e o DIU com levonorgestrel (DIU hormonal). São prescritos e acompanhados pelo ginecologista.

Mecanismo

Agem em dois eixos. Ao suprimir a ovulação, removem o gatilho hormonal (a queda de progesterona ao final do ciclo ovulatório) que dispara a síntese de prostaglandinas. E, ao reduzir a proliferação do endométrio, deixam menos tecido para descamar e menos substrato para produzir prostaglandinas. O DIU com levonorgestrel atua de forma predominantemente local, atrofiando o endométrio.

Evidência

Reduzem a dor da dismenorreia, com benefício em formulações combinadas e em progestágenos isolados; especialmente úteis em quem também deseja contracepção e quando os anti-inflamatórios não bastam. Em regime contínuo, sem a pausa mensal, costumam reduzir ainda mais a frequência das cólicas.

O que esperar

O alívio se estabelece ao longo dos primeiros ciclos de uso; sangramentos de escape nos primeiros meses são comuns e tendem a diminuir.

Indicações

Papel central quando há suspeita de endometriose ou adenomiose, pois o controle hormonal faz parte do tratamento da própria doença. Indicados por meio do encaminhamento adequado ao ginecologista.

Limitações

São uma conduta do ginecologista, que avalia indicações e contraindicações (como histórico de trombose, certas enxaquecas com aura e tabagismo após os 35 anos, no caso dos combinados) e o método mais adequado.

Analgésicos simples e o que evitar

Os analgésicos comuns, como a dipirona e o paracetamol, têm efeito mais modesto do que os anti-inflamatórios na cólica, porque não bloqueiam de forma significativa a produção de prostaglandinas; podem ajudar quando há contraindicação aos anti-inflamatórios ou como complemento, sempre com orientação. Antiespasmódicos, isolados ou associados, são usados na prática para o desconforto em cólica, com evidência mais limitada. Já os opioides não têm papel no tratamento de rotina da dismenorreia: não tratam o mecanismo da dor e trazem riscos que não compensam. Suplementos como magnésio, vitamina B1 ou ômega-3 aparecem em alguns estudos com benefício possível, porém incerto, e não substituem as opções de primeira linha.

Referência reconhecida em dor

A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC, e é listada pelo CMBA (Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura).

Perguntas frequentes