Cymbalta (duloxetina) para dor crônica

Para que serve a duloxetina

A duloxetina nasceu como antidepressivo, mas se firmou também como uma das medicações mais úteis no tratamento da dor crônica. A pergunta que mais aparece na bula e nas buscas, “cloridrato de duloxetina para que serve”, tem, portanto, duas respostas que andam juntas: ela trata transtornos do humor e da ansiedade e, ao mesmo tempo, trata determinados tipos de dor persistente.

A explicação está no fato de que os mesmos mensageiros químicos que regulam o humor, a serotonina e a noradrenalina, também participam do sistema que o corpo usa para controlar a dor. Por isso uma medicação que age sobre esses dois neurotransmissores tem, ao mesmo tempo, efeito antidepressivo e efeito analgésico, agindo exatamente na via que processa o sintoma.

A duloxetina não desinflama, como um anti-inflamatório, e não bloqueia a dor de forma imediata, como um analgésico simples. Ela atua sobre a sensibilização do sistema nervoso, aquele estado em que os circuitos da dor ficam “amplificados” e passam a sinalizar dor de forma desproporcional ao estímulo. É nesse terreno, o da dor crônica e da dor neuropática, que ela tem seu papel mais bem estabelecido.

Como age: o mecanismo

A duloxetina é um inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN). Em termos simples, quando um neurônio libera serotonina e noradrenalina para se comunicar com o próximo, parte dessas substâncias é recolhida de volta (recaptada) logo em seguida. A duloxetina bloqueia parcialmente essa recaptação, de modo que serotonina e noradrenalina permanecem mais tempo disponíveis na fenda entre os neurônios.

O ponto-chave para a dor é onde isso importa. O cérebro e o tronco encefálico enviam, o tempo todo, sinais que descem pela medula para frear a transmissão da dor. Essa é a via inibitória descendente da dor, e ela funciona justamente com serotonina e noradrenalina como mensageiros. Ao aumentar a disponibilidade desses neurotransmissores, a duloxetina potencializa essa via que freia a dor, reforçando o “controle de volume” que o sistema nervoso exerce sobre o sinal doloroso antes que ele chegue à consciência.

É por isso que ela é especialmente útil nas dores em que esse sistema de freio está enfraquecido, como na dor neuropática e nas síndromes de sensibilização central, das quais a fibromialgia é o exemplo mais conhecido. O efeito é de modulação, e não de bloqueio imediato: a medicação reorganiza, ao longo de dias e semanas, a forma como a dor é processada. Para entender melhor o papel desses mensageiros, vale a leitura sobre o que são os antidepressivos e como agem na dor.

Indicações na dor, com evidência

Na medicina da dor, a duloxetina tem indicações bem definidas e apoiadas por estudos. Ela costuma ser escolhida quando há um componente neuropático ou de sensibilização central, e quando o perfil de efeitos colaterais a torna preferível a outras opções, como os antidepressivos tricíclicos. As principais situações são:

• Dor neuropática. Dor por lesão ou disfunção do próprio nervo, com queimação, choque ou formigamento. É uma das medicações de primeira linha recomendadas por diretrizes internacionais para esse tipo de dor.
• Neuropatia diabética dolorosa. Uma das indicações mais consolidadas, com aprovação específica e boa evidência de redução da dor nas pernas e nos pés do paciente diabético.
• Fibromialgia. Dor difusa com fadiga e sono não reparador. A duloxetina reduz a intensidade da dor e melhora a função em parte dos pacientes, sendo uma das poucas medicações com indicação formal.
• Lombalgia crônica. Dor lombar persistente, sobretudo quando há componente de sensibilização central; tem evidência de benefício modesto e figura em diretrizes como opção.
• Osteoartrose. Dor crônica do joelho e de outras articulações, em que ajuda a modular o componente central da dor que não responde só ao anti-inflamatório.

O benefício costuma ser de alívio parcial da dor, e não de seu desaparecimento total. Por isso a duloxetina raramente é usada sozinha: ela compõe um plano que inclui reabilitação e outras medidas, descrito mais adiante.

O que esperar: dose e tempo de resposta

A primeira coisa a ajustar é a expectativa de tempo. Diferentemente de um analgésico comum, a duloxetina não alivia a dor já na primeira dose. O efeito analgésico costuma começar a aparecer entre 1 e 2 semanas de uso contínuo, e o benefício pleno pode levar algumas semanas a mais para se estabelecer. Tomar a medicação de forma irregular ou abandoná-la nos primeiros dias, achando que “não funcionou”, é um dos motivos mais comuns de insucesso.

Sobre a dose, a apresentação mais buscada, o cloridrato de duloxetina 30 mg, costuma ser usada como dose inicial justamente para reduzir os efeitos colaterais do começo, com aumento posterior conforme a resposta e a tolerância, dentro da faixa definida pelo médico. As cápsulas têm revestimento que protege o conteúdo do ácido do estômago e, por isso, devem ser engolidas inteiras, sem abrir, partir ou mastigar. O horário e a relação com as refeições também são orientados na prescrição.

A avaliação da resposta considera a intensidade numa escala de 0 a 10, o quanto a dor limita as atividades, a qualidade do sono e a tolerância à medicação. Quando o ganho é claro, mantém-se; quando não há benefício após um tempo adequado em dose adequada, faz mais sentido rever a estratégia do que insistir indefinidamente.

Efeitos colaterais e cuidados

Como toda medicação de ação central, a duloxetina tem efeitos colaterais, em geral mais intensos no início e que costumam atenuar com o tempo. O mais frequente é a náusea nos primeiros dias, motivo pelo qual se começa com dose menor. Outros efeitos comuns são sonolência ou, ao contrário, insônia, boca seca, tontura, redução do apetite, constipação e sudorese.

Sobre uma dúvida muito buscada, “duloxetina engorda”: ao contrário de alguns antidepressivos, a duloxetina não costuma estar associada a ganho de peso relevante e, no início, pode até reduzir o apetite. Variações de peso devem ser conversadas com o médico, sem suspender a medicação por conta própria. Há ainda situações que exigem cautela ou contraindicação, e interações que precisam ser conhecidas antes de iniciar.

A decisão de usar duloxetina pesa o benefício esperado sobre a dor contra esse perfil de efeitos e o contexto de saúde de cada paciente.

Não suspender de forma abrupta

Este é um dos pontos mais importantes e mais negligenciados. A duloxetina não deve ser interrompida de forma abrupta. Parar de uma vez, ou esquecer várias doses seguidas, pode desencadear a chamada síndrome de descontinuação (a “abstinência” da duloxetina, como muita gente busca), com sintomas desconfortáveis ainda que, em geral, não perigosos.

Os sintomas típicos incluem tontura, sensações de “choque” ou “zaps” elétricos na cabeça, náusea, irritabilidade, ansiedade, dor de cabeça e alterações do sono. Costumam surgir em um a três dias após a parada e são mais prováveis quando o uso foi prolongado ou a dose mais alta. Por isso, quando se decide suspender a medicação, isso é feito com redução gradual e programada da dose, ao longo de semanas, sob orientação médica. Essa retirada lenta também vale se houver troca por outra medicação.

O lugar da duloxetina no tratamento da dor crônica

Saber onde a duloxetina se encaixa é o que calibra a expectativa de quem começa a tomá-la. Na dor neuropática, incluindo a neuropatia diabética dolorosa, e na fibromialgia, ela é medicação de primeira linha, com indicação formal e evidência consistente. Na lombalgia crônica e na osteoartrose, seu papel é de adjuvante: entra quando há componente de sensibilização central e o anti-inflamatório isolado não basta, com benefício mais modesto. Em todas elas o ganho costuma ser de alívio parcial e individual, não de desaparecimento da dor, e o uso é contínuo.

A duloxetina não é a única opção, e a escolha entre classes depende do quadro, das comorbidades e dos efeitos colaterais aceitáveis. Entre as alternativas de ação central, os antidepressivos tricíclicos em dose baixa, como a amitriptilina e a nortriptilina, têm tradição na dor neuropática e ajudam quando o sono está prejudicado, ao custo de mais boca seca, sonolência e cuidados cardíacos. Os gabapentinoides, como a gabapentina e a pregabalina, agem por outro mecanismo, sobre canais de cálcio dos neurônios, e são úteis sobretudo na dor neuropática.

A associação de mais de uma classe, quando feita, é sempre decisão médica, pelo risco de interações. Uma visão geral está no guia de remédios para dor.

A medicação é só uma parte: o tratamento da dor crônica é multimodal e dirigido à causa, com a reabilitação ativa como base sobre a qual o remédio se soma. O plano completo, dirigido ao diagnóstico de cada pessoa, é detalhado na página sobre fibromialgia: causas, sintomas e tratamento. Qual classe usar, em que dose e por quanto tempo varia entre pacientes e é uma decisão que pertence ao médico assistente.

Referência reconhecida em dor

A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC, e é listada pelo CMBA (Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura).

Perguntas frequentes